Что такое абляция эндометрия матки и как проводят операцию?

Абляция эндометрия представляет собой хирургическую операцию по удалению слизистой матки, используя при этом различные методы воздействия. Динамичность современной жизни возлагает на женщину огромный круг обязанностей и в то же время хрупкий женский организм подвергается непомерной нагрузке со стороны физических, эмоциональных и психологических факторов, осложненных некачественным питанием и воздействием неблагоприятной окружающей среды. Женская репродуктивная система не всегда способна противостоять неблагоприятным условиям и все чаще дает сбои. Женщин с нарушениями менструального цикла, заболеваниями внутренних половых органов становится все больше, а длительные обильные менструации, иногда и со сгустками крови — становятся главной проблемой гинекологов.

Применяемые терапевтические методы лечения гормональными препаратами и проведение выскабливания полости матки не всегда помогают избавиться от проблем, цикличность менструаций трудно поддается восстановлению, а кровотечения становятся настолько обильными, что угрожают жизни. Чтобы облегчить ситуацию было создано альтернативное направление, позволяющее избежать выскабливания и использования гормонов — абляция эндометрия.

Причины для проведения процедуры

Под воздействием гормональных показателей, изменения в слизистой оболочке матки происходят в течение всего месячного цикла, последняя его часть характерна уплотнением слизистого слоя с усилением кровотока и повышением активности желез. В крови становятся повышенными показатели гормонов эстрогена и прогестеронов. Эти процессы подготавливают эндометрий к принятию готовой яйцеклетки. В ситуациях, при которых этого не случается, слизистая отторгается и выходит наружу с менструацией. Если во время менструаций кровотечения становятся очень обильными, сопровождающимся болью и анемией, без помощи хирургов не обойтись.

Возникновение обильного кровотечения может быть вызвано возможными ситуациями:

  • сбой гормональной системы;
  • злокачественные образования или опухоли доброкачественного характера;
  • выкидыши и возникновение беременности;
  • инфекционные болезни.

Подготовка проведения процедуры

Метод абляции заключается в разрушениях и последующем удалении всего слизистого слоя эндометрия, используя наркоз или анестезию местного применения. Перед проведением абляции пациентке необходимо тщательно обследоваться с прохождением следующих позиций:

  • исследование кольпоскопией с использованием увеличительного стекла;
  • анализ мазка;
  • УЗИ матки и всех органов малого таза;
  • анализы на гормональные показатели;
  • анализ гормонов щитовидной железы.

Операции абляции эндометрия можно проводить несколькими способами, вариант воздействия выбирает гинеколог исходя из индивидуальных особенностей организма женщины:

  • используя метод лазерного излучения;
  • воздействием радиочастот;
  • применение термоабляции;
  • диатермокоагуляция;
  • микроволновые воздействия;
  • криодеструкция слизистой матки.

При помощи этих процедур разрушаются клетки, образующие слизистую оболочку полости матки, для контроля за операцией используется ультразвук, удаление ткани производят всасывающим аппаратом. Абляция не предусматривает использование разрезов, зонд небольшого размера вводится через шейку матки в матку, насадка на наконечнике зонда применяется в зависимости от используемого метода.

Продолжительность операции также находится в прямой зависимости от метода и может продолжаться от 15 минут до часа. Процедуру чаще всего проводят в амбулатории и в течение 1,5 — 2 часов после окончания пациентка может вернуться домой. В исключительных случаях с осложненными ситуациями, требующими наблюдение врача, ее отпустят домой на следующий день.

Показания и противопоказания процедуры

Абляция эндометрия показана в случаях, когда не достигнут эффект от применения медицинских препаратов или состояние здоровья пациентки не позволяет принимать для лечения гормоны. Но в то же время у этого метода имеются и некоторые противопоказания:

  1. Обильные кровотечения с потерей крови свыше 150 мл, что может указывать на образование злокачественной опухоли.
  2. Инфекционные заболевания, локализующиеся во влагалище или в цервикальном канале шейки матки.
  3. Воспаления в органах малого таза.
  4. Недостаточно развитая стенка матки.
  5. Установка ВМС.
  6. Состояние беременности сроком после двенадцатой недели.
  7. Последствия кесаревого сечения.
  8. Укороченная шейка матки.

Возможные осложнения

Осложнения после проведения абляции возникают очень редко, но как и любое другое вмешательство, полностью гарантировать их возможность нельзя. Если в планах намечена абляция, необходимо учитывать вероятный риск, который может быть вызван:

  • инфекционные воспалениями;
  • кровотечениями;
  • последствия наркоза;
  • повреждения стенок в матке;
  • отеки вызванные скоплением жидкости;
  • травмирование матки и других органов, вызванное нагреванием.

К числу факторов, увеличивающих возможность осложнений, следует относить воздействие следующих факторов:

  • возможная беременность — при предполагаемой беременности от абляции следует отказаться;
  • хронические заболевания органов малого таза, во избежание рецидивного обострения;
  • воспалительные процессы, протекающие в шейке матки;
  • наличие избыточного веса;
  • вредные привычки, например — курение.

Важно! Абляция выполняется в случаях серьезных нарушений менструального цикла. Иногда ее воздействие таково, что менструации могут полностью прекратиться. При планировании беременности необходимо тщательно проанализировать ситуацию, так как эта процедура может существенно уменьшить вероятность забеременеть.

Профилактические мероприятия для сохранения здоровья

Какой бы эффективностью ни обладали современные методики применяемые для лечения, все же лучше не доводить до состояния, когда их проведение становится необходимым. Чтобы сохранить репродуктивные функции женщины и предотвратить патологические нарушения в полости матки, рекомендуется следовать некоторым правилам:

  1. Вести правильный образ жизни, изменить рацион питания с включением витаминов и продуктов с содержанием необходимых для организма веществ, следить за весом, не допуская ожирения.
  2. Следить за гормональным балансом организма и вовремя устранять возникающие гормональные патологии.
  3. Не допускать нервных перегрузок, стараться воспринимать стрессовые ситуации правильно, не допуская депрессии.
  4. Регулярные осмотры гинекологом, не реже одного посещения в полугодие.
  5. Использовать гормональные контрацептивные средства лишь по рецепту врача.
  6. Не оставлять без внимания обильные и длительные кровотечения, особенно со сгустками крови. При признаках таких кровотечений обязательно обращаться в медицинское учреждение.
  7. Ограничить воздействие вредных факторов, таких как долговременное пребывание под солнцем, увлечение солярием, работа на производстве с вредными условиями труда и воздействием химических веществ и многое другое.
  8. При обнаружении у себя каких-либо отклонений здоровья обращаться за своевременной помощью к специалистам.

Контроль за состоянием здоровья

После процедуры, возратясь домой, женщина должна внимательно контролировать свое самочувствие и немедленно обращаться к специалисту при появлении следующей симптоматики:

  • появление кровотечений;
  • болезненные спазмы внизу живота и в тазовой области;
  • болезненные ощущения при интимной близости;
  • боль при мочеиспускании и дефекации;
  • лихорадочное состояние с ознобом и повышением температуры;
  • головокружение;
  • отсутствие менструации на протяжении 2-3 месяцев.

Организм женщины представляет собой систему сложных и чувствительных функций, предназначенных выполнять уникальную роль зарождения и появления на свет новой жизни. Поэтому к нему и к самой женщине необходимо бережное, заботливое отношение. Большинство заболеваний, которые приобретаются в процессе существования лучше предотвращать, чем затем долго и нудно от них избавляться. Заболевания, особенно протекающих в хронической вялотекущей форме, способны ослаблять организм и запускать развитие цепочки все новых и новых патологических процессов.

Чтобы предотвратить это, важно повышать иммунную систему, используя закаливающие процедуры, прогулки за городом, витаминизацию и улучшение рациона питания. Благодарный организм способен с помощью сильного иммунитета сам справиться с возможными проблемами.

Также важно привести в порядок половую жизнь, чтобы не допускать случайных партнеров. Инфекции, полученные половым путем не способны проходить бесследно.

Если присутствуют вредные привычки, необходимо попытаться расстаться с ними. Курение и алкоголь негативно воздействует на все органы женского организма и являются причинами болезней.

Когда требуется абляция эндометрия

Некоторые женщины испытывают неудобства от значительного объема выделяемой при месячных крови, иногда со сгустками, когда критические дни продолжаются долгое время и происходит нарушение цикла. Такое явление называется гиперменореей.

Продолжительная кровопотеря приводит к анемии и другим серьезным последствиям. Из-за отсутствия железа наблюдается нехватка красных кровяных клеток, транспортирующих кислород, недостаток которого вызывает апатичность, потерю интереса к жизни, депрессию. При отсутствии эффекта от назначенного лечения врачи могут предложить радикальный метод – выскабливание.

Существует еще и щадящий способ, не предполагающий оперативного вмешательства – абляция эндометрия – это устранение внутреннего слизистого слоя матки. Такую процедуру еще называют резекцией.

Суть метода

Абляция эндометрия (аблация) – снятие его функционального слоя толщиной до 6 мм вместе с вероятными новообразованиями. Эндометрий могут удалить целиком либо оставить частицу у начала цервикального канала. Такое вмешательство происходит без скальпеля.

Его последствия – прекращение менструации или нормализация месячного цикла.

Разрушение эндометрия и сектора мышечной оболочки с имеющимися образованиями производится без традиционных инструментов хирурга, современными малоинвазивными методами. Мероприятие проводят в малой операционной с применением наркоза – общего или спинального.

Удаление ткани в матке позволит женщине спокойнее себя ощущать в менструальные дни, избавившись от болезненных и неприятных месячных.

Показания

Предлагая для избавления от меноррагии абляцию эндометрия, врач пояснит, что это такое, расскажет о показаниях и противопоказаниях.

Толщина ткани напрямую зависит от гормонального уровня: она наращивается, готовясь в период овуляции внедрить оплодотворенную яйцеклетку. Если зачатия не произошло, слизистая отделяется и происходит менструация. Большая кровопотеря происходит вследствие дисбаланса гормонов, плохой свертываемости крови, опухолей, сорвавшейся или внематочной беременности, заболеваний детородных органов. Иссечение оболочки эндометрия позволит решить ряд этих проблем.

Когда рекомендуется абляция:

  • при маточных кровотечениях с обильными выделениями, не поддающихся классической терапии;
  • гиперплазивных переменах в матке, главным образом в периоде менопаузы;
  • отказе делать операцию по удалению матки (при имеющихся к этому предпосылках).

Предлагая женщине молодого возраста, способной к деторождению, резекцию эндометрия, учитывают ее нежелание в будущем родить ребенка.

Противопоказания

Абляция эндометрия не подойдет как способ лечения, если у женщины имеются инфекционно-воспалительные болезни органов брюшной полости, передающиеся сексуальным путем, выраженные нарушения свертываемости крови, опухоли.

Удаление ткани не рекомендовано при лихорадочных состояниях, конечной стадии прогрессирования хронических недугов, эндометриозе.

Беременность свыше двух месяцев является категорическим противопоказанием к проведению процедуры, как и недавно перенесенная операция с имеющимся свежим швом на маточной стенке (кесарево сечение).

В процессе операции слизистая отторгается, полностью подвергаясь деструкции, и выводится наружу. Гистологию в львиной доле случаев сделать не удается, поскольку белковые молекулы «слипаются».

Чтобы избежать осложнений, абляции предшествует доскональное обследование:

  • сдача общих анализов мочи и крови;
  • анализ крови на биохимию;
  • установка ее свертываемости;
  • мазок влагалища на предмет его чистоты;
  • сердечная кардиограмма;
  • ультразвуковое исследование половых органов;
  • установление гормонального уровня.

Перед назначением даты операции доктор должен определить срок наименьшей толщины эндометрия по дням цикла(5–7-й день цикла). При нерегулярных критических днях учитываются данные УЗИ. Если подтвердился рак матки или есть риск злокачественного перерождения, от абляции приходится отказаться.

Как проводится абляция

Абляция эндометрия матки после обследования требует кратковременной госпитализации женщины (обычно около 2 суток). Перед манипуляцией ей могут назначить гормонотерапию для частичной редукции ткани эндометрия, что позволит полностью удалить весь слой оболочки, включая верхний.

Больная располагается на операционном кресле, лежа на спине с немного приподнятым тазом.

Заранее внутри влагалища делают пальпацию (бимануальное исследование), чтобы определить расположение и размер матки. После обработки наружных органов антисептиком маточную шейку укрепляют щипцами, в цервикальный канал вводят расширитель.

Убедившись в надежности оборудования, в полость матки вводят резектоскоп для обследования каждой стороны органа.

Обнаруженные полипы на поверхности эндометрия или небольшие узлы не станут поводом для отмены операции. Их иссекают петлевым электродом, а срезанную ткань отправляют на гистологию.

С осторожностью оперируют и в случае выявления перегородки в полости органа или двурогой матки.

После всех этих манипуляций приступают к резекции эндометрия. Для этого применяют одну из следующих методик:

  • электрохирургическую деструкцию;
  • лазерную абляцию;
  • гидротермоабляцию;
  • микроволновую абляцию.

Электрохирургическая деструкция эндометрия

Электрохирургическая абляция эндометрия производится для рассечения спаек и сращений матки, ее внутренней перегородки, избавления от полипов, миом, резекции эндометрия. Есть факты, когда в результате данной операции женщины сохраняют возможность зачать и родить. Все зависит от их возраста, диагноза и статуса.

Если изменениям подвергнута вся поверхность эндометрия и ее нужно удалить полностью, фертильность утрачивается.

Электроабляция противопоказана при увеличенном размере детородного органа (соответствующем 9–10 неделям беременности), раковых опухолях эндометрия и матки, ее выпадении, новообразованиях половых органов злокачественного происхождения. Такая операция считается щадящей, так как проводится внутри матки через цервикальный канал.

Чтобы снизить существенные риски и достичь оптимального результата, перед операцией женщине назначают гормоны для уменьшения детородного органа и его сокращения. Ровными движениями, используя шаровые или роликовые электроды, равномерно прижигают оболочку. В финале действия все поврежденные сосуды коагулируют (спаивают) специальным шаровым электродом.

Кроме прижигания, используют метод срезания тканей петлевым электродом, когда эндометрий снимают, словно состругивая, с верхушкой миометрия. Движениями в направлении сверху вниз, не доходя до внутреннего зева, постепенно производят вмешательство со дна матки к ее задней стенке.

Применяют и комбинированную методику, при которой основную поверхность обрабатывают петлей, а места около маточных труб и крупных артерий деструктируют шаровым электродом.

Особенности лазерной абляции

Лазерная абляция проводится контактным и бесконтактным методами. В обоих случаях обработка стартует с маточных труб по направлению к цервикальному каналу.

Лазерный луч направляют на слизистую матки и спаивают ее. В результате контактного воздействия слизистая разбухает, меняет цвет, превращается в лохмотья и газовые пузырьки, поэтому после процедуры полость матки требует промывания.

При использовании лазера-световода заметно уменьшается риск возникновения кровотечения, поскольку поврежденные сосуды не зияют – они надежно коагулируются. На лазерную абляцию уходит совсем немного времени – около 30 минут.

Гидротермоабляция

Данная процедура предполагает деструкцию тканей способом термического ожога. Катетер с закрепленным на нем силиконовым баллоном со встроенным нагревательным элементом, содержащим нагретый глицерин, вводят в полость матки и оставляют там на определенное время (около получаса). Баллон раздувается и нагревается, затем сдувается и выводится из органа.

Минусами данного способа являются отсутствие возможности определить глубину разрушения ткани, вероятное сохранение эндометрия в труднодоступных местах (вокруг устья маточных труб).

Противопоказания к гидротермоабляции – деформированная или увеличенная матка, присутствие в ней рубцов и сращений, внутриматочной перегородки. После операции нередки маточные выделения, свидетельствующие о воспалительном процессе, инфицирование органа, кровотечение.

Микроволновая абляция эндометрия

Это процесс воздействия микроволнами, которые повышают температуру до 70–80 градусов, мгновенно обезвоживают и уничтожают слизистую оболочку.

Разрушение эндометрия происходит за 5 минут. Микроволны действуют в глубину около 6 мм, поэтому нужно учитывать толщину среднего мышечного маточного слоя. Она должна быть не менее 10 мм. Иначе имеет место возможность перфорации. Такую абляцию считают самым эффективным средством удаления эндометрия, которое позволяет достичь нормализации менструального цикла.

Риски и возможные осложнения

Как всякая операция, абляция эндометрия идет вкупе с болевым синдромом, поэтому для ее проведения требуется анестезия. После финальной процедуры женщина может испытывать умеренную схваткообразную боль в животе, нарушение мочеиспускания, тягостное ощущение в спине и пояснице, токсикоз, которые обычно проходят за сутки. Такие проявления нельзя считать осложнениями, поскольку они характерны для поправки после анестезии, принудительного раскрытия шейки матки и абляции.

Гораздо опаснее, если при манипуляции электрод или катетер повредит маточную стенку. Тогда требуется быстрое зашивание отверстия и обследование брюшной полости.

После операции имеют место осложнения:

  • запах из влагалища;
  • гнойные выделения с примесью крови в результате инфицирования матки;
  • сильное кровотечение, вероятное при деформации крупных сосудов, особенно опасное, если имеются кровяные сгустки;
  • водная интоксикация, при которой появляется риск отека мозга и легких, сердечно-сосудистая и острая почечная недостаточность;
  • сбои в функционировании соседних органов, которые подвергаются нагреванию;
  • ожоги слизистой и шейки матки (при несоблюдении техники проведения операции).

Отдаленными последствиями резекции оболочки матки через определенное время после операции могут быть спайки между ее стенками, закрытие цервикального канала, кровотечения из матки (если эндометрий удален не полностью).

Абляция при беременности

При планируемой беременности от абляции эндометрия следует отказаться. Возможности зачатия в результате ее проведения в большинстве случаев остаются низкими. Поэтому доктор обязан проинформировать женщину, что вероятность родить ребенка после процедуры сводится к минимуму. Операцию обычно предлагают представительницам слабого пола в климактерический период.

Результатом абляции у женщины в интересном положении становится выкидыш. А если беременность после операции все-таки происходит, недостаток тканей в полости матки является препятствием для полноценного питания будущего младенца.

Восстановление после абляции

Чтобы полностью восстановиться после абляции, понадобится от 2 до 6 месяцев. Первую неделю женщина может чувствовать дискомфорт. Случаются кровянистые выделения, которые проходят спустя несколько недель.

Спустя 2–3 месяца нормализуется менструальный цикл. У женщин в менопаузе месячные отсутствуют.

  1. Избегать эмоциональных волнений и стрессов.
  2. Рационально питаться (еда должна быть сбалансированной).
  3. Отложить сексуальные контакты до позволения врача.
  4. Не отказываться от визитов к гинекологу.

Резекция (аблация) эндометрия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Резекция (аблация) эндометрия

Маточные кровотечения (меноррагии и метроррагии), рецидивирующие и приводящие к анемии, часто бывают показанием к удалению матки. Гормональная терапия не всегда даёт положительный эффект, а некоторым женщинам она противопоказана. В течение многих лет исследователи искали различные методы лечения маточных кровотечений, чтобы избежать гистерэктомии. Впервые аблация эндометрия была предложена Bardenheuer в 1937 г. Её сущность состоит в удалении всей толщи эндометрия и поверхностной части миометрия. Для достижения этого в различные годы предлагали разные походы. Первоначально были разработаны химические и физические методы. Так, Rongy в 1947 г. доложил о введении радия в полость матки. Droegmuller и соавт. в 1971 г. использовали для разрушения эндометрия криодеструкцию. В дальнейшем эта идея получила развитие и усовершенствование в работах В.Н. Запорожана и соавт. (1982, 1996) и др. Shenker и Polishuk (1973) вводили химические вещества в полость матки с целью разрушения эндометрия и заращения полости матки. Были предприняты попытки введения горячей воды в полость матки, но эта методика не получила применения из-за термических осложнений.

В 1981 г. Goldrath и соавт. впервые произвели фотовапоризацию эндометрия Nd-YAG-лазером по контактной методике, заключавшейся в разрушении всего эндометрия, приводящем к вторичной аменорее. С этого времени количество работ по аблации эндометрия быстро увеличивалось.

В 1987 г. Leffler предложил модификацию лазерной аблации - бесконтактную методику (так называемую отбеливающую технику).

В последующем с внедрением гистерорезектоскопа вновь значительно возрос интерес к оперативной гистероскопии, в том числе в плане использования её для резекции эндометрия. Впервые предложили применять гистерорезектоскоп для резекции эндометрия De Cherney и Polan в 1983 г. Совершенствование эндоскопического оборудования, особенно за последние 5-10 лет (генератор высокочастотного напряжения, набор различных электродов, аппарат для постоянной подачи жидкости с постоянным давлением и одновременным отсасыванием жидкости), привело к широкому распространению электрорезекции эндометрия.

В настоящее время наиболее часто используют два метода аблации (резекции) эндометрия: лазерный и электрохирургический.

Однако поиск новых методик продолжается. Так, в 1990 г. Phipps и соавт. предложили использование радиочастотной электромагнитной энергии для аблации эндометрия. В основе этого метода лежит нагревание эндометрия (включая базальный слой) специальным проводником, введённым в полость матки. Это одноразовый проводник, на кончике которого имеется пластиковый баллон с 12 электродами пластинчатой формы (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Известно, что при температуре выше 43 °С в зависимости от длительности воздействия ткани организма человека подвергаются, необратимым изменениям в результате денатурации белков и повреждения клеток. Проводник VESTA вводят в полость матки и нагнетают воздух до плотного соприкосновения электродов с поверхностью стенок матки, затем включают электрический прибор для подачи энергии. Эндометрий нагревается до 75 °С, время терапевтического воздействия 4 мин при полном соприкосновении пластинок электродов с поверхностью стенок матки. Эта методика не требует использования гистероскопии. По данным исследований, эффективность методики достаточно высока, но она пока не нашла широкого применения, а также неизвестны отдалённые результаты такого лечения.

В 1995 г. Loftier предложил методику аблации эндометрия с использованием нагревательного элемента внутри латексного баллона. Этот баллон помещают в полость матки на кончике аппликатора [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. После введения баллона в полость матки в него нагнетают глицерин, затем включают нагревательный элемент, что вызывает нагревание глицерина в баллоне, при этом температура на поверхности баллона должна быть 75 °С. По мнению автора, такая методика показана при неоперабельном раке матки или при перфорации матки, так как в этом случае невозможно создавать и поддерживать достаточное давление в полости матки. Зона деструкции составляет от 4 до 10 мм, время аппликации, необходимое для её создания, - 6-12 мин. Ряд авторов оценивают эффективность данной методики в 90%.

До настоящего времени среди гинекологов нет ясности в отношении терминологии: что считать аблацией эндометрия и когда использовать термин «резекция эндометрия». Аблация эндометрия - разрушение всей толщи эндометрия - может быть лазерной и электрохирургической. При этой операции невозможно взять ткань для гистологического исследования. Резекция эндометрия - иссечение всей толщи эндометрия - может быть только электрохирургической: режущей петлёй иссекают всю слизистую оболочку в виде стружки. При таком виде операции есть возможность проведения гистологического исследования иссечённой ткани.

Эндометрий - ткань, обладающая высокой способностью к регенерации. Для получения эффекта от данных методов лечения необходимо предотвратить восстановление эндометрия путём разрушения его базального слоя и желёз.

До настоящего времени ещё нет чётких показаний к проведению аблации или резекции эндометрия. В то же время большинство хирургов-эндоскопистов считают, что показания к этим оперативным вмешательствам включают следующие состояния:

  1. Рецидивирующие, обильные, длительные и частые маточные кровотечения при неэффективности консервативных методов терапии и отсутствии данных о злокачественной патологии внутренних половых органов у пациенток старше 35 лет.
  2. Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток в пре- и постменопаузе.
  3. Пролиферативные процессы эндометрия в постменопаузе при невозможности проведения гормональной терапии.

Некоторые доктора считают, что при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия в период постменопаузы аблацию (резекцию) эндометрия целесообразно сочетать с лапароскопической аднексэктомией, так как почти у всех пациенток этой группы выявляют патологические процессы в одном или обоих яичниках (чаще гормоносекретирующие структуры).

Некоторые эндоскописты рекомендуют производить аблацию эндометрия при альгодисменорее, предменструальном синдроме и кровотечениях, вызванных заместительной гормональной терапией. Однако этот вопрос пока дискутируется.

При решении вопроса о проведении аблации (резекции) эндометрия, кроме общего клинического обследования, необходимо исключить другие причины маточных кровотечений. Поэтому в число обязательных исследований входит обследование щитовидной железы, гормонального статуса, рентгенография черепа (турецкого седла). В план обследования также входят цитологическое исследование мазков, взятых со слизистой оболочки шейки матки, кольпоскопия и УЗИ органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками, дающие дополнительную информацию о размерах матки, толщине эндометрия, наличии и локализации миоматозных узлов, их размерах и состоянии яичников. При больших размерах полости матки и глубоком аденомиозе увеличивается процент неудач и осложнений.

Показания к аблации (резекции) эндометрия формулируют с учётом следующих факторов:

  1. Нежелание женщины сохранить репродуктивную функцию.
  2. Отказ от гистерэктомии (желание сохранить матку) или опасность её выполнения открытым методом.
  3. Величина матки не более 10-12 нед беременности.

Противопоказания. Наличие миомы не считают противопоказанием к аблации (резекции) эндометрия при условии, что ни один из узлов не превышает 4-5 см. В противном случае операция противопоказана. Противопоказанием также считают пролапс матки.

Аблация (резекция) эндометрия не гарантирует аменорею и стерилизацию; об этом пациентку необходимо предупредить.

Предварительно проводят гистероскопию для оценки состояния полости матки, её размеров и контуров с гистологическим исследованием слизистой оболочки матки и цервикального канала для исключения атипических изменений в них. Женщин с установленными атипическими изменениями эндометрия и злокачественным поражением внутренних половых органов нельзя подвергать аблации (резекции) эндометрия.

Подготовка эндометрия. Доказано, что луч Nd-YAG-лазера и электрическая энергия с электрохирургической петли и шарового электрода разрушают ткани на глубину 4-6 мм. В то же время даже при нормальном менструальном цикле толщина эндометрия меняется от 1 мм в ранней фазе пролиферации до 10-18 мм в фазе секреции. Следовательно, для получения оптимальных результатов при аблации (резекции) эндометрия его толщина должна быть менее 4 мм. Для этого операция должна быть выполнена в раннюю фазу пролиферации, что не всегда удобно как для пациентки, так и для врача.

Некоторые авторы предлагают непосредственно перед операцией проводить механический или вакуумный кюретаж матки, считая его эффективной альтернативой медикаментозной супрессии эндометрия. При этом процедура становится более дешёвой и доступной, позволяет избежать многочисленных нежелательных побочных эффектов гормональной терапии. Кроме того, операция может быть выполнена независимо от дня менструального цикла и даёт возможность гистологического исследования эндометрия непосредственно перед его аблацией.

Однако многие хирурги считают, что кюретаж даёт недостаточное истончение эндометрия и, следовательно, предпочитают подготавливать эндометрий при помощи гормонов. При гормональной супрессии эндометрия его аблацию (резекцию) можно выполнить при наитончайшем эндометрии, к тому же гормональная подготовка ухудшает кровоснабжение матки и уменьшает размеры её полости. При этом сокращается время операции, снижается риск значительной жидкостной перегрузки сосудистого русла и увеличивается доля успешных результатов.

По мнению авторов книги, гормональная подготовка необходима, если запланирована аблация эндометрия (лазерная или электрохирургическая) и при величине матки более 7-8 нед беременности. Необязательно проводить гормональную подготовку, если запланирована резекция эндометрия петлевыми электродами.

С целью гормональной подготовки используют различные препараты: агонисты ГнРГ (золадекс, 1-2 инъекции декапептила в зависимости от величины матки), антигонадотропные гормоны (даназол по 400-600 мг ежедневно в течение 4-8 нед) или гестагены (норэтистерон, медроксипрогестерона ацетат, норколут по 10 мг ежедневно в течение 6-8 нед) и др.

Важные организационные моменты (особенно для начинающего эндоскописта): комплект необходимого оборудования, жидкие среды для растяжения полости матки в достаточном количестве, правильный выбор электрода и параметров используемой энергии и др.

Необходимое оборудование и инструментарий

  1. Гистерорезектоскоп с электродами и генератором высокочастотного напряжения.
  2. Nd-YAG-лазер с операционным гистероскопом.
  3. Растворы для расширения полости матки и система для их подачи под постоянным давлением с одновременным отсасыванием (эндомат).
  4. Источник света, желательно ксеноновый.
  5. Видеокамера с монитором.

Рекомендуют использовать телескоп с углом обзора 30°, но это зависит от опыта и привычек хирурга. Большое значение для безопасности, точности и правильности выполнения операции имеет использование видеомонитора и интенсивного источника света.

Расширяющая среда. Большинство эндоскопистов предпочитают проводить аблацию (резекцию) эндометрия посредством жидкостной гистероскопии, так как жидкость обеспечивает чёткий обзор, при этом легко контролировать ход операции. Только Gallinat рекомендует использовать СО2 в качестве расширяющего полость матки средства при аблации эндометрия.

Выбор жидкости для расширения полости матки зависит от предполагаемого метода операции. При электрохирургической операции необходимы неэлектролитные растворы (1,5% глицин, 5% глюкоза, реополиглюкин, полиглюкин и др.), при применении лазера можно использовать простые жидкости - физиологический раствор, раствор Гартмана и др. В целях безопасности операции необходимо помнить о скорости подачи жидкости и давлении в полости матки, постоянно следить за количеством введённой и выведенной жидкости во избежание возможных осложнений. Давление в полости матки должно быть в пределах 40-100 мм рт.ст.

Для электрохирургической резекции эндометрия большинство хирургов применяют режущую петлю диаметром 8 мм, удаляющую ткань в радиусе 4 мм при одной резке, что позволяет избежать повторного прохождения одного и того же участка. При использовании петли меньшего диаметра (4 или 6 мм) для достижения оптимального результата приходится дважды проходить один и тот же участок, что создаёт опасность при выполнении операции. Но эти петли удобны для работы в труднодоступных местах (область устьев маточных труб). Здесь нужно быть особенно осторожным, так как толщина миометрия в этих местах не превышает 4 мм. Глубина ожогового повреждения ткани зависит не только от размеров петли, но и от времени воздействия на ткани и мощности используемого тока. Медленное движение петли при большой мощности значительно повреждает ткани. Мощность тока должна быть 100-110 Вт в режиме резания.

Аблацию эндометрия проводят шаровым или цилиндрическим электродом. Его форма наиболее соответствует внутренней поверхности матки, что позволяет быстро провести операцию с меньшей глубиной повреждения. При использовании шарового и цилиндрического электродов применяют ток мощностью 75 Вт в режиме коагуляции.

Некоторые доктора считают, что на начальных этапах освоения методики для предотвращения перфорации матки аблацию (резекцию) эндометрия необходимо проводить под контролем лапароскопии.

Совместное проведение аблации (резекции) эндометрия с лапароскопией целесообразно также в следующих ситуациях:

  1. Резекция больших и глубоких миоматозных узлов наряду с резекцией эндометрия.
  2. Стерилизация. В этом случае сначала выполняют стерилизацию, а затем - аблацию (резекцию) эндометрия для предотвращения поступления жидкости через маточные трубы в брюшную полость.
  3. Аблация (резекция) эндометрия у пациентки с двурогой маткой или толстой перегородкой в матке.

После аблации (резекции) эндометрия (как электрохирургической, так и лазерной) полная аменорея возникает не у всех. Женщину перед операцией необходимо предупредить, что хорошим исходом считают гипоменорею (значительное уменьшение менструального кровотечения). По данным разных авторов, аменорею регистрируют в 25-60% случаев. Эффект операции сохраняется в течение 1-2 лет примерно у 80% оперированных.

На результат операции влияют возраст пациентки, величина полости матки, наличие аденомиоза. Наилучшие результаты получены у женщин в возрасте 50 лет и старше при небольших размерах матки. В настоящее время появилось много работ по повторной аблации эндометрия.

Даже при полной аменорее риск забеременеть после аблации эндометрия сохраняется, поэтому пациенткам репродуктивного возраста перед проведением операции рекомендуют стерилизацию. Также есть риск эктопической беременности, а в случае маточной беременности из-за ухудшения кровоснабжения матки могут быть нарушения развития плода и плаценты (например, увеличивается риск истинного приращения плаценты). Об этих проблемах женщину необходимо проинформировать.

После аблации эндометрия не противопоказана заместительная гормональная терапия.

Обезболивание. Операцию обычно проводят под общим внутривенным обезболиванием или эпидуральной анестезией. Если операцию проводят совместно с лапароскопией, применяют эндотрахеальный наркоз.

Методика электрохирургической аблации эндометрия

Пациентка располагается на операционном кресле, как при малых гинекологических операциях. Предварительно проводят бимануальное исследование для определения положения матки и её величины. После обработки наружных половых органов шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №9-10 (в зависимости от модели резектоскопа и величины его наружного корпуса). Пациентке придают положение Тренделенбурга для отведения кишечника в цефалическом направлении во избежание серьёзных осложнений. До начала работы важно убедиться, что в ирригационной системе нет воздуха, а также в исправности и целостности электрических проводов, правильности их соединения.

После этого резектоскоп вводят в полость матки. Детально обследуют каждую из сторон матки, особенно если до операции не проводили диагностическую гистероскопию. Выявление полипов эндометрия или субмукозных узлов небольших размеров не служит противопоказанием к операции. Если диагностирована перегородка в полости матки или двурогая матка, от операции не отказываются, но проводят её крайне осторожно, несколько изменив технику. При выявлении участков эндометрия, подозрительных на малигнизацию, проводят прицельную биопсию этих очагов и откладывают операцию до получения результатов гистологического исследования.

Первоначально иссекают полипы или миоматозные узлы (если они есть) петлевым электродом. Удалённую ткань необходимо отдельно послать на гистологическое исследование. После этого начинают собственно аблацию (резекцию) эндометрия.

При ЭХ используют одну из следующих методик.

  1. Аблация эндометрия. Шаровым или цилиндрическим электродом производят гладильные (штриховые) противоположно направленные движения, мощность тока 75 Вт, режим коагуляции.
  2. Резекция эндометрия петлевым электродом. Эндометрий срезают в виде стружки по всей поверхности сверху вниз, мощность тока 80-120 Вт, режим резания.
  3. Комбинированный метод. Проводят резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки петлёй на глубину 3-4 мм. Более тонкие участки стенки матки (области трубных углов матки и боковые стенки) не подвергают резекции, а если и подвергают, то маленькой петлёй. Резецированные кусочки ткани удаляют из полости матки. Затем, сменив электрод на шаровой или цилиндрический, а мощность тока в режиме коагуляции - в соответствии с величиной электрода (чем меньше электрод, тем меньше мощность тока), проводят коагуляцию области маточных углов, боковых стенок и кровоточащих сосудов.

В конце операции медленно снижают внутриматочное давление, при выявлении оставшихся кровоточащих сосудов их коагулируют.

Техника операции. При любой из этих методик начинать лучше с дна матки и области трубных углов. Это наиболее неудобные области, поэтому их лучше резецировать до того, как кусочки удалённой ткани закроют обзор.

Совершают зачерпывающие движения вдоль дна и мелкие бреющие движения вокруг устьев маточных труб, пока не станет виден миометрии. Следует постоянно помнить о разной толщине миометрия на разных участках матки для сведения риска перфорации или кровотечения к минимуму. Манипуляции в полости матки необходимо проводить так, чтобы электрод постоянно находился в поле зрения. В области дна матки и устьев маточных труб лучше работать с использованием шарового электрода для профилактики осложнений (особенно начинающим хирургам).

После обработки дна матки и области устьев маточных труб операцию проводят на задней стенке матки, так как резецированные кусочки ткани спускаются к цервикальному каналу и задней стенке, ухудшая её обзор. Следовательно, обрабатывать заднюю стенку надо до ухудшения обзора.

Движениями петлевого электрода по направлению к хирургу резецируют эндометрий со всей задней стенки, затем - с передней. Достаточна резекция эндометрия до визуализации циркулярных мышечных волокон при истончённом эндометрии - это глубина 2-3 мм. Более глубокую резекцию производить не рекомендуют из-за опасности травмы крупных сосудов с риском кровотечения и жидкостной перегрузки сосудистого русла.

Работать с боковыми стенками надо осторожно и неглубоко, так как можно повредить крупные сосудистые пучки. Эти области безопаснее обрабатывать шаровым электродом. По ходу операции и в её конце удалённые кусочки ткани извлекают из полости матки щипцами или небольшой кюреткой; это надо делать очень осторожно во избежание перфорации матки.

Можно использовать другую технику, при которой проводят полную резекцию эндометрия по всей длине (от дна к шейке), не совершая режущей петлёй движений в корпусе резектоскопа, а медленно извлекая сам резектоскоп из полости матки. При такой процедуре образуются длинные фрагменты ткани, мешающие обзору, и их необходимо после каждой резки извлекать из полости матки.

Преимущество этой методики состоит в том, что полость матки всегда свободна от резецированной ткани.

Недостаток заключается в том, что нужно каждый раз извлекать резектоскоп, что удлиняет операцию и кровотечение.

При любой из методик резекцию эндометрия необходимо прекратить, не доходя 1 см до внутреннего зева, во избежание атрезии цервикального канала.

Особого внимания при резекции эндометрия заслуживают пациентки с рубцом в нижнем сегменте матки после кесарева сечения. Стенка в этом месте может быть истончена, поэтому резекция должна быть крайне неглубокой или необходимо проводить поверхностную коагуляцию шаровым электродом.

При повышенной кровоточивости сосудов, чтобы не увеличивать чрезмерно давление в полости матки, в ходе операции целесообразно периодически вводить в шейку матки сокращающие миометрий препараты в небольших дозах. Некоторые доктора с этой целью рекомендуют развести 2 мл окситоцина в 10 мл физиологического раствора, а затем этот раствор по мере надобности вводить в шейку матки по 1-2 мл.

Методика лазерной аблации эндометрия

Во время операции на пациентке и хирурге должны быть надеты специальные очки. Сначала проводят общий осмотр полости матки с оценкой состояния эндометрия, рельефа стенок матки, величины полости матки, наличия каких-либо патологических включений. Затем лазерный световод проводят через операционный канал гистероскопа.

Существует две методики лазерного воздействия: контактная и бесконтактная.

Контактная методика. Лазерный наконечник прикладывают к поверхности эндометрия в области устьев маточных труб, лазер активизируют нажатием на педаль и световод тянут по поверхности эндометрия в направлении шейки матки. При этом правой рукой постоянно надавливают на световод и потягивают его, а левой рукой держат гистероскоп. Важно помнить, что излучающий конец световода должен быть постоянно в центре обзора и в контакте со стенкой матки (он иллюминирует красным цветом и хорошо виден). При этом образуются параллельные борозды желтовато-коричневатого цвета. Обычно сначала такие борозды создают вокруг устьев маточных труб, затем на передней, боковых и (в последнюю очередь) задней стенках матки, пока вся полость матки не превратится в бороздчатую поверхность желтовато-коричневатого цвета. Обработку внутренней поверхности матки производят до уровня внутреннего зева, если планируют возникновение аменореи, а если нет, то воздействие лазерным лучом прекращают на расстоянии 8-10 мм до внутреннего зева.

Во время вапоризации образуется много пузырьков газа и мелких обрывков эндометрия, ухудшающих обзор. В такой ситуации необходимо подождать, пока все они не смоются током жидкости и не улучшится обзор.

При данной методике из-за маленького размера излучающего конца лазерного световода операция длительна по времени, что и считают её недостатком.

Бесконтактная методика. Излучающий конец лазерного световода проходит над поверхностью стенки матки настолько близко, насколько это возможно без касания. При этом необходимо стараться направлять световод перпендикулярно к поверхности стенки матки. Очередность обработки стенок матки та же, что и при контактной методике. При воздействии лазерной энергии эндометрий становится белым и разбухает, как при коагуляции. Изменения эти менее выражены, чем при контактной методике. Полость матки имеет небольшие размеры, поэтому достаточно сложно подвести лазерный световод перпендикулярно к поверхности, особенно в области нижнего сегмента матки. В связи с этим часто используют комбинацию двух методик: контактной и бесконтактной.

Что такое абляция эндометрия и как ее проводят?

Абляция эндометрия – альтернатива выскабливанию полости матки и гормонотерапии. В современном мире женский организм подвергается множеству неблагоприятных факторов. Это касается физической, психологической и эмоциональной нагрузки, плохой экологии, некачественного питания. В связи с этим возрастает процент женщин с нарушением менструального цикла. Обильные продолжительные месячные со сгустками и прочими отклонениями – проблема №1.

Однако консервативное лечение с помощью выскабливания матки или применения гормональных препаратов не приносят желаемого результата. Женщины и дальше жалуются на кровотечения, что, в свою очередь, угрожает жизни. По этой причине был создан новый метод – абляция эндометрия.

Что приводит к маточным нарушениям?

Слизистый покров матки постоянно терпит изменения под воздействием гормонов. Он меняется на протяжении всего месячного цикла. Во второй части цикла оболочка максимально уплотняется, усиливается кровоток, активно начинают работать железы. В составе крови возрастает количество прогестерона и эстрогена.

Так происходят подготовительные процессы для закрепления оплодотворенной яйцеклетки. Если этого не случилось, эндометрий отторгается, начинаются месячные. Если при этом наблюдается кровотечение со сгустками, которое повторяется постоянно, а женщина теряет жизненные силы, ощущает боль и прочие недомогания, то требуется хирургическое вмешательство.

Консервативный метод лечения предусматривает удаление матки.

Причинами кровотечения могут быть следующие факторы:

  • гормональный сбой в организме;
  • проблемы со свертываемостью крови;
  • наличие доброкачественных и злокачественных новообразований: полипы, рак, миома;
  • внематочная беременность или самопроизвольный выкидыш;
  • инфекция, передающаяся половым путем.

Суть метода и подготовка к проведению

Малоинвазивная процедура направлена на разрушение и удаление всей толщи слизистой матки. Осуществляется под местной либо общей анестезией. Метод был проверен первый раз в 1937 году. С тех пор он претерпел немало изменений, но суть остается той же.

Перед процедурой абляции женщина должна пройти тщательное обследование. Подготовительный процесс включает следующие этапы:

  1. Сначала проводится кольпоскопия – исследование органа гинекологом во время осмотра с применением увеличительного стекла.
  2. Сразу берутся мазки для лабораторного исследования.
  3. Назначается ультразвуковое обследование органов малого таза. Проводится внешнее и внутреннее диагностирование.
  4. Проверяется гормональный фон.
  5. Исследуется работа щитовидной железы.

Абляцию проводят в гинекологическом кресле. Пациентке вводится обезболивающее. Наружные половые органы обрабатываются дезинфицирующим раствором. Вводятся зеркала, а шейка матки фиксируется щипцами. Зондом делаются замеры матки. Расширяется цервикальный канал. С помощью гистероскопа обследуют орган, затем начинается сама абляция эндометрия. Женщине могут предложить несколько способов данной процедуры:

  • лазерное излучение;
  • радиочастотное воздействие;
  • термоабляция баллонная;
  • диатермокоагуляция эндометрия;
  • криодеструкция эндометрия;
  • воздействие микроволнами.

Показания и противопоказания

Абляция проводится, если отсутствует эффект от медикаментозного лечения или невозможно по состоянию здоровья назначить гормональные препараты.

Противопоказанием к проведению процедуры являются:

  • обильные кровотечения свыше 150 мм, что может свидетельствовать о наличии раковых образований;
  • вагинальные или цервикальные инфекции;
  • воспалительные процессы в органах малого таза;
  • слабая стенка матки;
  • наличие спирали;
  • беременность свыше 12 недель;
  • швы после кесарева сечения;
  • короткая матка или узкая щель.

Кроме того, от процедуры может отказаться сама женщина из собственных соображений.

Эффективность и целесообразность проведения

Стоит отметить, что процедура дорогостоящая и очень серьезная, хотя проводится довольно быстро. Германские и израильские клиники практикуют этот метод достаточно давно. Высококвалифицированные доктора делают все тщательно с самым современным оборудованием.

Если говорить об эффективности и последствиях, то в этой категории берет первенство лазерная процедура.

Метод отличается наименьшим травматизмом, точным воздействием, быстрым восстановлением.

Несмотря на это, последствия все же могут быть. В большинстве случаев возникает восстановление покрова и слизистой части матки, орган начинает нормально функционировать, и в дальнейшем возможна беременность. Однако этого может и не произойти. В редких случаях возникают травмы во время операции, инфекции, кровотечения. По этой причине стоит тщательно выбирать клинику и квалифицированного врача.

После процедуры не рекомендуется заниматься сексом почти полгода. Этот период может сократиться по разрешению врача. Будут наблюдаться незначительные кровотечения или нарушения месячного цикла, но эти явления поддаются контролю.

Для реабилитации потребуется длительное восстановление, прием медикаментов, соблюдение правил, определенного режима.

В первые дни будет ощущаться слабость, головокружение, головная боль, тошнота. Может присутствовать ноющая боль внизу живота. Незначительные выделения считаются нормой. Если же они увеличиваются в количестве, просматривается кровь, необходимо сообщить об этом доктору.

Период восстановления характеризуется искусственным климаксом, поэтому ему свойственны все проявления:

  • приливы жара;
  • потливость;
  • слабость;
  • потеря жизненных сил и энергии;
  • раздражительность;
  • сонливость или бессонница;
  • приступы эйфории или агрессии.

Спустя положенное время наладится половая жизнь, улучшится физическое состояние. Врачи не исключают полностью беременность после абляции. Поскольку репродуктивные органы остаются.

При отрицательных прогнозах кровотечения снова начнут появляться и придется удалять матку.

Профилактические мероприятия

Чтобы предупредить патологические нарушения в матке, стоит придерживаться определенных правил:

  • не допускать набора лишнего веса, то есть правильно питаться, вести здоровый образ жизни;
  • своевременно лечить все гормональные нарушения;
  • избегать нервных нагрузок, продолжительных стрессов и депрессии;
  • регулярно посещать гинеколога 2 раза в год;
  • принимать гормональные контрацептивы только с разрешения доктора;
  • кровянистые выделения и маточные обильные кровотечения не должны игнорироваться или самостоятельно устраняться;
  • обращаться своевременно за помощью к специалистам.

Женский организм – очень чувствительная и сложная система, поэтому его надо беречь. Большинство заболеваний легче предотвратить, чем потом от них избавиться. Необходимо следить за питанием, так как наличие болезней, особенно хронических, ослабляют организм и дают возможность развиваться воспалительным процессам.

Обязательно необходимо укреплять иммунную систему. Это можно сделать витаминами, минералами, прогулками на свежем воздухе, закаливанием. Организм с сильной защитой сможет справляться с проблемами самостоятельно.

Выбирать тщательно половых партнеров, чтобы исключить инфекции, которые передаются половым путем. Так как ни одно заболевание не проходит бесследно.

Не стоит злоупотреблять алкоголем. Это напиток не зря называют вредным, поскольку его негативное воздействие распространяется на каждый орган и систему. Женщинам категорически запрещено курить. Вредные привычки – залог болезней.