Adenoma hipofisis

Kelenjar hipofisis dan hipotalamus secara fungsional merupakan satu kesatuan. Hipotalamus adalah bagian dari diencephalon, dan kelenjar hipofisis berkembang dari dua primordia ektodermal dari asal yang berbeda: penonjolan rongga mulut primer

Kelenjar hipofisis dan hipotalamus secara fungsional merupakan satu kesatuan. Hipotalamus adalah bagian dari diencephalon, dan kelenjar hipofisis berkembang dari dua primordia ektodermal dari asal yang berbeda: tonjolan rongga mulut primer (kantung Rathke) dan tonjolan di bagian bawah ventrikel otak ketiga (corong). Kelenjar hipofisis, pelengkap serebral bawah, atau kelenjar hipofisis (hipofisis cerebri, glandula pituitaris), adalah organ endokrin kompleks yang terletak di pangkal tengkorak di sella turcica dari tulang utama dan secara anatomis terhubung dengan kaki ke bagian bawah ventrikel serebri ketiga diencalon. Terdiri dari tiga lobus: lobus anterior, lobus tengah dan lobus posterior. Lobus anterior dan tengah disebut adenohypophysis, dan lobus posterior disebut neurohypophysis. Neurohypophysis juga termasuk median eminence (keunggulan medial yang terletak di perbatasan antara adenohypophysis dan hipotalamus diencephalon).

Tempat tidur hipofisis - pelana Turki, seperti kelenjar hipofisis, memiliki bentuk oval. Itu dilapisi dengan dura mater, di antara lembaran-lembaran tempat kelenjar pituitari berada. Pintu masuk ke sadel Turki ditutupi dengan selembar dura mater, yang disebut diafragma pelana Turki. Kelenjar pituitari melewati lubang di diafragma. Biasanya, selubung arachnoid terletak di permukaan atas diafragma pelana Turki dan tidak turun ke rongganya. Di hadapan cacat bawaan diafragma pelana Turki, membran arachnoid meluas ke dalam rongga pelana Turki, memungkinkan cairan serebrospinal masuk ke sini, yang mengarah pada pengembangan sindrom pelana Turki kosong.

Di lobus anterior kelenjar hipofisis, hormon protein (hormon somatotropik (STH) dan prolaktin), glikoprotein (yang menstimulasi folikel, luteinizing dan stimulasi tiroid (TSH)), serta hormon adrenokortikotropik (ACTH), endorphin, stimulasi lipotropin dan melan diproduksi oleh hormon. Lobus posterior kelenjar hipofisis berfungsi sebagai reservoir untuk penyimpanan neurohormon - vasopresin dan oksitosin, yang datang ke sini di sepanjang akson neuron yang terletak di inti hipotalamus.

Alasan defisiensi hormon hipofisis dapat berupa: defek suplai darah, perdarahan, kurang berkembangnya kelenjar hipofisis, meningitis atau ensefalitis, kompresi kelenjar pituitari oleh tumor, cedera otak traumatis, paparan obat-obatan tertentu, radiasi, operasi.

Kurangnya hormon hipofisis dapat menyebabkan kurangnya hormon sekunder kelenjar endokrin lainnya (hipotiroidisme sekunder, diabetes insipidus), serta gangguan fisik yang parah (dwarfisme hipofisis, hipopituitarisme).

Alasan kelebihan hormon hipofisis dalam banyak kasus adalah tumor kelenjar hipofisis itu sendiri - adenoma. Pada saat yang sama, tingkat hormon-hormon yang menghasilkan sel-sel adenoma meningkat, sementara tingkat semua hormon lain dapat dikurangi secara signifikan karena kompresi bagian kelenjar pituitari yang tersisa..

Di antara semua tumor yang mempengaruhi kelenjar pituitari, adenoma menempati urutan pertama. Biasanya adenoma hipofisis terjadi pada orang dewasa, tetapi kadang-kadang tumor ditemukan di masa kecil [1]. Setengah dari semua kasus penyakit terjadi pada usia rata-rata 30-50 tahun, dengan frekuensi yang sama untuk pria dan wanita, yaitu hingga 15% dari semua neoplasma intrakranial [2]. Sulit untuk menentukan prevalensi sebenarnya dari tumor ini, karena banyak dari mereka telah menunjukkan gejala untuk waktu yang lama. Tingkat deteksi hanya 2 orang per 100.000 populasi. Pada otopsi, adenoma hipofisis ditemukan pada 10-20% pasien yang meninggal karena penyakit yang tidak terkait dengan kerusakan kelenjar hipofisis [3].

Sampai saat ini, adenoma hipofisis dibagi lagi menjadi asidofilik (eosinofilik), disertai dengan hipersekresi STH (akromegali atau gigantisme), basofilik, mensekresi ACTH, serta kromofobik, berjalan tanpa mengganggu sekresi hormon, dan dicampur. Namun, dalam banyak kasus, tidak ada korelasi yang cukup antara gambaran klinis penyakit dan struktur histologis adenoma hipofisis. Namun, pada tahun 1995 E. Horvath dan K. Kovacs, menggunakan jenis penelitian histologis dan lainnya dalam studi 1700 adenoma hipofisis, mengusulkan klasifikasi yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan frekuensi terjadinya berbagai jenis adenoma. Menurut klasifikasinya, ada somatotropik, laktotrofik, mammosomatotropik, kortikotropik, tirotrofik, gonadotropik, plonormonal, "bisu" dan jenis adenoma lainnya..

Adenoma kelenjar hipofisis (adenoma hipofisis) adalah tumor jinak yang berasal dari sel kelenjar lobus anterior kelenjar hipofisis (adenohipofisis) dan terlokalisasi di rongga sella turcica tulang sphenoid dari dasar tengkorak (Gbr. 1).

Konsep "adenoma hipofisis" adalah kolektif dan mencakup seluruh kelompok tumor yang menyebabkan penyakit berbagai manifestasi. Seperti semua tumor, adenoma hipofisis dibagi menurut ukuran, arah pertumbuhan, gambaran histologis, serta aktivitas hormonal. Klasifikasi modern dari adenoma hipofisis didasarkan pada perbandingan gejala klinis dan nilai konsentrasi hormon tropik dalam darah dengan karakteristik imun-histokimia dan elektron-mikroskopis dari tumor..

Ada beberapa jenis klasifikasi adenoma hipofisis. Salah satunya adalah aktivitas hormon tumor, yang telah aktif digunakan sejak awal 70-an abad XX. Menurut klasifikasi ini, adenoma dibagi menjadi hormon-tidak aktif (25-30%) dan hormon-aktif (70-75%) [4].

Adenoma kelenjar hipofisis, yang berjalan tanpa manifestasi klinis hipersekresi hormon hipofisis, disebut adenoma hipofisis "tidak aktif", proliferasi yang mengarah pada penurunan fungsi kelenjar hipofisis - hipopituitarisme. Sebelum munculnya gejala neurologis, seperti sakit kepala, gangguan penglihatan yang terkait dengan dampak tumor besar pada struktur di sekitarnya, adenoma hipofisis yang tidak aktif secara hormon adalah tumor "bisu" atau "diam" secara klinis. Dalam literatur, istilah "adenoma" tidak berfungsi secara klinis "juga digunakan [5]. Namun, ada adenoma yang aktif secara hormon, yang meliputi ACTH yang memproduksi, mengeluarkan prolaktin, memproduksi GH, memproduksi TSH, serta adenoma gonadotropik. Frekuensi terjadinya hormon pertumbuhan adalah 20-25%, prolaktin - 40%, kortikotropin - 7%, tirotropin - 3% dari total jumlah adenoma hipofisis. Tumor campuran - prolaktosomatotropinoma dan prolaktokortikotropinoma - relatif jarang. Jenis lain dari adenoma hipofisis adalah tumor langka..

Selain itu, ada klasifikasi adenoma hipofisis dalam arah pertumbuhan. Sifat pertumbuhan adenoma hipofisis ditentukan oleh rasio tumor dengan pelana Turki, di mana kelenjar hipofisis normal berada, dan dengan struktur di sekitarnya. Pada tahap awal, adenoma hipofisis berkembang di dalam rongga sella turcica (tumor endosellar). Secara bertahap meningkat, tumor dapat menyebar ke bawah, ke dalam sinus sphenoid (infrasellar), ke atas - ke arah diafragma sella turcica dan optic chiasm (suprasellar), secara lateral, mempengaruhi struktur sinus kavernosa, bagian basal dari lobus temporal otak dan pembuluh darah besar kepala, pembuluh darah kepala posterior - ke arah batang otak (retrosellar) dan anterior - ke arah lobus frontal, orbit, labirin etmoid dan rongga hidung (ansellar). Sangat sering, arah pertumbuhan adenoma hipofisis berbeda (naik, menyamping, turun) - maka tumor disebut endo / supra / infra / laterosellar. Berdasarkan ukuran, tumor hipofisis dibagi menjadi mikroadenoma (diameter kurang dari 1 cm) dan makroadenoma (diameter lebih dari 1 cm).

Alasan untuk pengembangan adenoma hipofisis masih belum sepenuhnya dipahami, meskipun diketahui bahwa beberapa dari mereka mungkin ditentukan secara genetik. Di antara faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan tumor hipofisis termasuk neuroinfections, sinusitis kronis, trauma craniocerebral, ketidakseimbangan hormon, dan efek intrauterin yang merugikan pada janin. Baru-baru ini, peran etiologis telah sebagian ditugaskan untuk penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang.

Perkembangan tumor hipofisis adalah proses multi-tahap di mana, bersama dengan mutasi somatik dalam sel hipofisis, banyak faktor tambahan lain yang terlibat - hormonal, autokrin, dan parakrin. Faktor patogenetik penting yang terlibat dalam tumorigenesis di kelenjar hipofisis adalah hormon hipotalamus, neurotransmiter, dan faktor pertumbuhan [6]. Pada saat yang sama, harus ditekankan bahwa gangguan regulasi hipotalamus dan faktor-faktor lain yang ditunjukkan, tidak seperti mutasi onkogenik, hanya berkontribusi pada perkembangan tumor hipofisis, tetapi bukan penyebab langsungnya [7].

Ada konsep lesi primer hipotalamus dengan keterlibatan sekunder jaringan adenohipofisis dalam proses [8], serta konsep kerusakan primer pada kelenjar hipofisis, yang menghasilkan pengembangan adenoma [9]. Pembentukan beberapa bentuk adenoma hipofisis (thyrotropin, gonadotropin) dengan latar belakang penurunan primer dalam aktivitas kelenjar endokrin perifer (dengan hipotiroidisme primer, hipogonadisme) terjadi karena hiperstimulasi kelenjar hipofisis dengan hormon pelepasan hipotalamus. Ini menunjukkan adanya berbagai mekanisme untuk pembentukan adenoma hipofisis..

Telah terbukti bahwa sel hipofisis mampu menghasilkan berbagai faktor pertumbuhan, termasuk faktor pertumbuhan fibroblast utama, yang memiliki potensi mitogenik dan angiogenik yang kuat, dan memiliki reseptor yang sesuai [3].

Gambaran klinis adenoma hipofisis adalah polimorfik dan diwakili oleh berbagai kelompok gejala, yang penampilannya ditentukan oleh fungsi hormon yang dikeluarkan oleh satu atau lain bentuk tumor (Tabel 1).

Manifestasi klinis dari adenoma hipofisis aktif hormon terdiri dari sindrom endokrin-metabolik, opthalmoneurologis dan gejala radiologis. Tingkat keparahan sindrom metabolik endokrin mencerminkan tingkat kelebihan produksi hormon hipofisis dan tingkat kerusakan jaringan di sekitar tumor..

Pada beberapa adenoma hipofisis (kortikotropinoma, beberapa tirotropinoma), gambaran klinisnya bukan disebabkan oleh produksi hormon tropik yang berlebihan itu sendiri, tetapi karena aktivasi organ target yang terkait, diekspresikan oleh hiperkortisolisme, tirotoksikosis. Gejala Ophthalmoneurological menunjukkan adanya adenoma hipofisis (atrofi primer saraf optik, perubahan dalam bidang visual seperti hemianopsia bitemporal, hipoksia, dll) tergantung pada pertumbuhan tumor suprasellar. Karena tekanan tumor pada diafragma sella turcica, terjadi sakit kepala, yang biasanya terlokalisasi di daerah orbital frontal, temporal, dan posterior. Nyeri ini biasanya tumpul di alam, tidak disertai mual, tidak tergantung pada posisi tubuh, dan tidak selalu berkurang dengan obat pereda nyeri. Pertumbuhan lebih lanjut dari tumor ke atas menyebabkan kerusakan pada struktur hipotalamus. Pertumbuhan adenoma hipofisis pada arah lateral menyebabkan kompresi saraf kranial III, IV, VI dan cabang V dengan perkembangan ophthalmoplegia dan diplopia. Pertumbuhan tumor ke bawah, ke bagian bawah sella turcica, dan penyebaran proses ke dalam sinus tulang sphenoid, sinus ethmoid dapat disertai dengan perasaan hidung tersumbat dan liquorrhea [17].

Peningkatan tiba-tiba dalam sakit kepala dan gejala opthalmoneurologis pada pasien dengan adenoma hipofisis paling sering dikaitkan dengan percepatan pertumbuhan tumor, misalnya, selama kehamilan, atau dengan perdarahan ke dalam tumor. Perdarahan tumor dianggap sebagai komplikasi yang parah tetapi tidak fatal. Perdarahan pada adenoma hipofisis cukup sering terjadi dan dapat menyebabkan, selain meningkatkan sakit kepala, gangguan penglihatan dan perkembangan hipopituitarisme, hingga "penyembuhan" spontan dari adenoma hipofisis aktif hormon. "Obat" spontan paling sering terjadi pada prolaktinoma. Peningkatan tumor selama kehamilan mungkin terkait dengan peningkatan adenohypophysis yang tak terhindarkan selama periode ini; tercatat bahwa pada sebagian besar pasien dengan prolaktinoma setelah melahirkan, tumornya berkurang [18].

Gejala adenoma hipofisis, yang dideteksi dengan pemeriksaan sinar-X, adalah perubahan bentuk dan ukuran sella turcica, penipisan dan penghancuran struktur tulang yang membentuknya, dll. Dengan computed tomography, tumor itu sendiri dapat divisualisasikan.

Adenoma hipofisis aktif-hormon tertentu ditandai oleh gejala klinis spesifik. Prolaktinoma pada wanita dimanifestasikan oleh sindrom galaktorea-amenore. Seringkali, manifestasi endokrin utama dari tumor ini adalah hanya galaktorea, atau hanya ketidakteraturan menstruasi, atau infertilitas, tetapi lebih sering kombinasi dari gejala-gejala ini dicatat.

Sekitar sepertiga wanita dengan prolaktinoma memiliki obesitas sedang, hipertrikosis ringan, jerawat, seborrhea pada kulit kepala, gangguan fungsi seksual - penurunan libido, anorgasmia, dll. Pada pria, manifestasi endokrin utama prolaktinoma adalah gangguan fungsi seksual (penurunan libido, impotensi), ginekomastia dan galaktorea relatif jarang. Pada wanita dengan prolaktinoma, pada saat tumor terdeteksi, gangguan opthalmoneurologis terjadi pada tidak lebih dari 26% kasus, pada pria, gejala opthalmoneurologis mendominasi. Ini, tampaknya, disebabkan oleh fakta bahwa pada wanita prolaktinoma lebih sering terdeteksi pada tahap microadenoma, dan pada pria, karena pertumbuhan lambat dari gejala spesifik seperti kelemahan seksual, dll, mereka hampir selalu menemukan tumor yang sudah besar [19].

Somatotropinoma secara klinis dimanifestasikan oleh sindrom akromegali atau gigantisme pada anak-anak. Dengan akromegali, selain perubahan kerangka dan jaringan lunak khas penyakit ini, tekanan darah dapat meningkat, obesitas dan gejala diabetes mellitus berkembang. Peningkatan kelenjar tiroid sering diamati, lebih sering tanpa disfungsi. Hirsutisme, kemunculan papilloma, nevi, kutil pada kulit, kerakusan kulit, peningkatan keringat sering dicatat; kapasitas kerja pasien berkurang. Gejala oftalmoneurologis pada somatotropinoma terjadi pada stadium tertentu dengan pertumbuhan tumor ekstrasel. Selain gejala-gejala yang tercantum di atas, polineuropati perifer dicatat, dimanifestasikan oleh parestesia, penurunan sensitivitas pada ekstremitas distal, nyeri pada ekstremitas [20].

Diagnosis tumor hipofisis dikurangi menjadi pemeriksaan oleh spesialis (ahli bedah saraf, ahli endokrinologi, dokter mata), serta rontgen tengkorak, tes darah hormonal, perhitungan tomografi otak dan pencitraan resonansi magnetik. Diagnosis adenoma hipofisis harus kompleks. Labilitas emosional yang parah pada pasien dengan adenoma hipofisis, kesulitan dalam pencarian diagnostik, kemungkinan overdiagnosis, pertumbuhan yang lambat dan perjalanan klinis jinak dari banyak adenoma hipofisis membutuhkan pembiasaan pasien yang bijaksana dan hati-hati dengan hasil pemeriksaan.

Diagnosis banding dilakukan dengan tumor hormon-tidak aktif yang terletak di pelana Turki, dengan tumor lokalisasi non-hipofisis, memproduksi hormon peptida, dan dengan insufisiensi hipotalamus-hipofisis dari genesis non-tumor. Hal ini diperlukan untuk membedakan adenoma hipofisis dengan sindrom sella turcica kosong, yang juga ditandai oleh perkembangan sindrom oftalmoneurologis..

Selain itu, perlu dibuktikan bahwa sindrom endokrin-metabolik bukanlah hasil dari mengonsumsi obat-obatan tertentu atau efek neuro-refleks. Jadi, neuroleptik, sejumlah obat antidepresan, dan antiulcer dapat menyebabkan perkembangan galaktorea, dan kortikosteroid berkontribusi terhadap munculnya cushingoidisme. Sering palpasi pada kelenjar susu, adanya kontrasepsi intrauterin, adnexitis kronis menyebabkan terjadinya refleks galaktorea.

Untuk mengidentifikasi reaksi abnormal jaringan adenomatosa terhadap efek farmakologis, uji farmakologis stres khusus juga digunakan. Jika Anda mencurigai adenoma hipofisis, pasien harus dirujuk untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis mata. Pemeriksaan ketajaman visual dan bidang, pemeriksaan fundus memungkinkan mendiagnosis gangguan visual (sindrom chiasmal), kadang-kadang kerusakan pada saraf oculomotor.

Saat ini, ada tiga jenis perawatan utama untuk pasien dengan adenoma hipofisis: bedah saraf (transphenoidal, pengangkatan tumor transkranial), radiasi (terapi proton, terapi gamma, pisau gamma) dan pengobatan. Di antara yang terakhir, ada agonis dopamin (bromokriptin, cabergolin, levodopa, quinagolide), analog somatostatin (lanreotide, octreotide) dan blocker reseptor somatotropin.

Pilihan pengobatan untuk adenoma hipofisis tergantung pada jenis tumor (hormon-tidak aktif atau hormon-aktif), ukurannya, keparahan dan keparahan manifestasi klinis. Efektivitas pengobatan bedah, terapi radiasi eksternal dan interstitial, serta pengobatan obat tergantung pada tahap perkembangan tumor dan tingkat keparahan gejala klinis (Tabel 2).

Prolaktinoma, terlepas dari ukurannya, tanpa adanya peningkatan gangguan penglihatan, pertama kali diobati secara konservatif dengan agonis reseptor dopamin, sementara, dengan pengobatan jangka panjang, wanita dapat dibiarkan hamil. Pengobatan prolaktinoma endosel yang refrakter terhadap terapi obat bersifat operatif. Iradiasi proton presisi juga digunakan. Metode pengobatan mikroba lebih disukai. Untuk tumor besar yang menyebar ke struktur parasellar, operasi bedah saraf dilakukan, diikuti oleh terapi radiasi pasca operasi [21].

Untuk somatotropin dan prolaktosomatotropin dalam lokalisasi tumor endosellar, perawatan bedah dan terapi radiasi proton adalah metode alternatif. Jika perawatan bedah radikal tidak mungkin karena invasi tumor ke sinus ethmoid dan orbit, atau jika tumor sangat besar pada periode pasca operasi, terapi gamma jarak jauh dilakukan untuk mencegah pertumbuhan tumor, dan agonis reseptor dopamin digunakan.

Kortikotropinoma pada pasien muda, dimanifestasikan oleh sindrom Nelson atau penyakit Itsenko-Cushing dengan keparahan ringan atau sedang, lebih sering menjadi sasaran terapi radiasi eksternal. Untuk tumor kecil, iradiasi proton lebih disukai. Pada kasus yang parah, tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk menghilangkan atau mengurangi tingkat hiperkortisolisme dengan bantuan kemoterapi dan pengangkatan secara bedah dari satu atau kedua kelenjar adrenal, dan penyinaran jarak jauh dari kelenjar hipofisis, lebih disukai proton, dilakukan pada tahap perawatan berikutnya [21].

Thyrotropinoma dan gonadotropinoma dirawat tergantung pada ukuran dan prevalensinya, dimulai dengan terapi penggantian hormon. Di masa depan, jika perlu, tambahkan perawatan bedah dan terapi radiasi. Untuk pengobatan adenoma hipofisis yang tidak aktif hormon, efek kompleks (pengobatan bedah dan terapi radiasi) digunakan, dan selanjutnya, pasien diberi resep terapi hormon korektif [21].

Esensi dari pengobatan obat adenoma hipofisis dikurangi menjadi penurunan aksi hormon yang dihasilkan oleh tumor. Namun, pengobatan obat jangka panjang (seringkali seumur hidup) jauh dari efektif pada semua pasien, dan di samping itu, tidak sesuai dalam kasus di mana tumornya cukup besar. Paling sering, perawatan obat digunakan pada tahap persiapan untuk operasi dan pada periode pasca operasi. Kisaran obat untuk pengobatan adenoma hipofisis disajikan dalam tabel. 3.

Tidak ada keraguan tentang kemanfaatan pendekatan patogenetik dalam memecahkan masalah mengobati adenoma hipofisis, dan oleh karena itu sekelompok dopaminomimetik (agonis reseptor D2 dopamin) pantas mendapatkan perhatian khusus. Mereka secara signifikan mengurangi tingkat hormon yang diproduksi oleh tumor, sementara secara bersamaan mengurangi ukuran tumor [22]. Dopaminomimetics mulai dikenal pada tahun 1972, ketika kemanjuran bromocriptine dalam pengobatan pasien dengan adenoma hipofisis, mensekresi hormon pertumbuhan dan prolaktin secara bersamaan, ditunjukkan. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, agonis dopamin generasi baru - quinagolide dan cabergoline - telah digunakan dalam pengobatan adenoma hipofisis aktif hormon. Selain itu, obat yang terakhir saat ini adalah obat pilihan untuk pengobatan adenoma hipofisis (Physician Desk Reference, 2005) [10].

Cabergoline mampu mengurangi kadar prolaktin, mengembalikan fungsi seksual dan memperlambat pertumbuhan tumor pada sebagian besar pasien, dengan efek samping minimal [23]. Dengan demikian, dalam studi 4 minggu, double-blind, terkontrol plasebo, 900 pasien dengan hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh adenoma hipofisis aktif hormon menerima cabergoline dalam dosis tetap 0,125, 0,5, 0,75 dan 1,0 mg dua kali seminggu [24 ] Sebagian besar efek samping ringan hingga sedang. Spektrum efek samping yang terjadi saat mengambil cabergoline ditunjukkan pada Gambar. 2.

Pasien-pasien ini juga memiliki fenomena yang tidak diinginkan seperti halusinasi, kebingungan, edema perifer. Gagal jantung, efusi pleura, fibrosis paru, tukak lambung atau duodenum jarang dilaporkan, dan satu kasus perikarditis konstriktif telah dilaporkan. Inilah sebabnya mengapa echocardiography berkala diperlukan pada pasien yang menerima pengobatan jangka panjang dengan cabergoline..

Sejumlah penelitian telah menetapkan hubungan antara peningkatan kadar prolaktin dan penurunan parameter spermogram [15, 16]. Pengobatan hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh adenoma hipofisis dengan cabergoline memiliki efek positif pada parameter sperma [11, 12]. Ketika menganalisis studi memulihkan parameter sperma setelah pengobatan dengan berbagai dopaminomimetik (cabergoline, quinagolide atau bromocriptine), perubahan positif yang lebih signifikan dalam jumlah, mobilitas, pergerakan translasi dan normalisasi morfologi sperma dicatat pada kelompok cabergoline [13, 14].

Dengan demikian, basis bukti dopaminomimetics, kemanjurannya yang tinggi dan profil keamanan yang luas memungkinkan resep obat yang mengandung cabergoline sebagai bagian dari perawatan kompleks dan pencegahan adenoma hipofisis berulang..

literatur

  1. Wilson TM, Yu-Lee LY, Kelley MR Mengkoordinasikan ekspresi gen hormon pelepas hormon luteinizing (LHRH) dan reseptor LHRH setelah stimulasi prolaktin pada garis sel T-Nb2 tikus: implikasi untuk peran dalam imunomodulasi dan ekspresi gen siklus sel // Mol Endocrinol. 1995; 9: 44-53.
  2. Kushel Yu V. Adenoma hipofisis yang tidak aktif // Masalah endokrinologi. 1993, nomor 1.
  3. Thapar K., Kovacs K., Hukum E. R. Hipofisis Adenoma: konsep saat ini dalam klasifikasi, histopatologi dan biologi molekuler // The Endocrinologist. 1993, 3 (1): 39-57.
  4. Katznelson U., Alexander J. M., Klibanski A. J. Ulasan klinis 45: adenoma hipofisis yang tidak berfungsi secara klinis // Clin Endocrinol Metab. 1993; 76: 5: 1089-1094.
  5. Molitch M. E. Ulasan Klinis 65. Evaluasi dan perawatan pasien dengan insidensi hipofisis // Klinik J Endocrinol Metab. 1995; 80: 1: 3-6.
  6. Thapar K., Stefaneanu L., Kovacs K., Scheithauer B. W., Lloyd R. V., Muller P. J., Hukum E. R. Jr. Ekspresi gen reseptor estrogen pada craniopharyngiomas: studi hibridisasi in situ // Bedah Saraf. 1994; 35 (6): 1012-1017.
  7. Reichlin S. Dalam: Faglia G., Beck-Peccoz P., Ambrosi B., Travaglini P., Spada A. Adenoma hipofisis: tren baru dalam penelitian dasar dan klinis // Elsevier. 1991; 113-121.
  8. Asa S. L., Kovacs K., Stefaneanu L. Adenoma hipofisis pada tikus transgenik untuk hormon pelepas hormon pertumbuhan // Endokrinologi. 1992; 131: 2083-2089.
  9. Ezzat S., Melmed S. Peran faktor pertumbuhan di hipofisis // J Endocrinol Invest. 1990, 13: 691-698.
  10. Referensi Meja Dokter ke-57, 2005, hlm. 2740-2742.
  11. Merino G., Carranza-Lira S., Martinez-Checker J. C. Hiperprolaktinemia pada pria dengan asthenozoospermia, oligozoospermia, atau azoospermia // Arch Androl. 1997, 38 (3): 201–206.
  12. Saie D. J. Hiperprolaktinemia dengan gangguan kejang yang terkait dengan ensefalomalacia dan infertilitas: aplikasi baru untuk terapi bromokriptin dalam endokrinologi reproduksi // Neuro Endocrinol Lett. 2005; 26 (5): 533-535.
  13. De Rosa M., Colao A., Di Sarno A., Ferone D., Landi M. L., pengobatan Zarrilli S. Cabergoline dengan cepat meningkatkan fungsi gonad pada pria hiperprolaktinemia: perbandingan dengan bromocriptine // Eur J Endocrinol. 1998, 138 (3): 286-293.
  14. De Rosa M., Ciccarelli A., Zarrilli S. Perawatan dengan cabergoline selama 24 bulan menormalkan kualitas cairan mani pada pria hiperprolaktinemik // Clin Endocrinol. 2006; 64 (3): 307-313.
  15. Vandekerckhove P., Lilford R., Vail A. Androgen versus plasebo atau tidak ada pengobatan untuk oligo / asthenospermia idiopatik // Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2: CD00015.
  16. Ciccarelli A., Guerra E., De Rosa M., Milone F., Zarrilli S., Lombardi G., Colao A. PRL mensekresi adenoma pada pasien pria // Hipofisis. 2005; 8 (1): 39–42.
  17. Kasumova S. Yu.Morfologi fungsional adenoma hipofisis. Dis. d.m.s. M., 1985, hlm. 360.
  18. Dedov I.I., Melnichenko G.A. Galaktorea-amenore persisten. M., 1985; dari. 166-180.
  19. Vaks V.V., Kadashev S. Yu., Kasumova S. Yu. Hasil jangka panjang dari perawatan pasca operasi dalam adenoma hipofisis “tidak aktif” // Masalah endokrinologi. 2001, No. 1, hal. 16-19.
  20. Abdel Gadir A., ​​Khatim M. S., Mowafi R. S., Alnaser H. M. I., Alzaid H. G. N., Shaw R. W. Perubahan hormon pada pasien dengan penyakit ovarium polikistik setelah elektrokauter ovarium atau desensitisasi pituitari // Clin Endocrinol. 1990, 32: 749-754.
  21. Kovacs K., Black P., Zervas N. T., Tumor Ridgway E. C. sekresi kelenjar pituitari // Raven Press, New York, 1985; 365-376.
  22. Kulakov V.I., Serov V.N. Farmakoterapi rasional. M., 2005, hlm. 587.
  23. Dos Santos Nunes V., El Dib R., Boguszewski C. L., Nogueira C. R. Cabergoline versus bromocriptine dalam pengobatan hiperprolaktinemia: tinjauan sistematis uji coba terkontrol secara acak dan meta-analisis // Hipofisis. 2011.
  24. Shmakov R.G., Emelyanova A.I., Polushkina E.S. Aspek modern dari menekan laktasi // Memperlakukan Dokter. 2009, nomor 11, hlm. 24-28.

Adenoma kelenjar hipofisis otak: pembedahan, gejala, pengobatan dan konsekuensi

Adenoma kelenjar pituitari otak (PAP) adalah tumor jaringan kelenjar epididimis serebral. Kelenjar hipofisis adalah kelenjar endokrin penting dalam tubuh manusia, yang terletak di bagian bawah otak di fossa hipofisis sella turcica. Organ kecil sistem endokrin ini, pada orang dewasa dengan berat hanya 0,7 g, bertanggung jawab atas produksi hormonnya sendiri dan mengendalikan sintesis hormon oleh kelenjar tiroid dan paratiroid, organ kemih. Kelenjar pituitari terlibat dalam pengaturan metabolisme air dan lemak, bertanggung jawab untuk pertumbuhan dan berat badan seseorang, pengembangan dan fungsi organ dalam, onset persalinan dan menyusui, pembentukan sistem reproduksi, dll. Bukan apa-apa yang oleh dokter menyebut kelenjar ini sebagai "konduktor ahli" yang mengendalikan suara orkestra besar. di mana orkestra adalah seluruh tubuh kita.

Representasi skematis dari lokasi tumor.

Tetapi, sayangnya, organ unik, yang tanpanya keseimbangan fungsional yang terkoordinasi dengan baik di dalam tubuh tidak mungkin, tidak terlindungi dari formasi patologis, atau penyakit berdasarkan gangguan hormonal dan / atau neurogenik. Salah satu penyakit serius adalah adenoma, di mana kelenjar, hormon aktif kelenjar hipofisis otak tumbuh secara tidak normal, yang dapat menyebabkan pasien menjadi cacat..

Adenoma dapat aktif (AAH) dan tidak aktif (NAG). Dalam kasus pertama, latar belakang hormonal menderita kelebihan hormon hipofisis yang disekresikan. Pada yang kedua, susunan tumor mengiritasi, meremas jaringan yang letaknya dekat, saraf optik lebih sering terkena. Perlu dicatat bahwa proporsi yang meningkat pesat dan fokus patologis aktif juga berdampak negatif pada jaringan intrakranial yang ada di dekatnya. Kami menyarankan Anda untuk mempelajari fitur-fitur patologi lainnya, termasuk perawatan khusus, dari artikel tersebut.

Epidemiologi: penyebab, kejadian

Faktor yang merangsang perkembangan tumor hipofisis belum diidentifikasi, dan karena itu tetap menjadi subjek utama penelitian. Para ahli sehubungan dengan kemungkinan alasan hanya versi suara:

  • cedera otak traumatis;
  • neuroinfeksi otak;
  • kecanduan;
  • kehamilan 3 kali atau lebih;
  • keturunan;
  • mengambil obat hormonal (misalnya, kontrasepsi);
  • stres kronis;
  • hipertensi arteri, dll..

Neoplasma tidak begitu jarang, dalam struktur umum tumor otak, ia menyumbang 12,3% -20% dari kasus. Dalam hal frekuensi kejadian, ia menempati urutan ke 3 di antara neoplasias neuroectodermal, kedua setelah tumor glial dan meningioma. Penyakit ini biasanya bersifat jinak. Namun, statistik medis telah mencatat data pada kasus terisolasi dari transformasi adenoma ganas dengan pembentukan fokus sekunder (metastasis) di otak..

Proses patologis lebih sering didiagnosis pada wanita (sekitar 2 kali lebih banyak) daripada pada pria. Di bawah ini adalah data distribusi usia berdasarkan 100% pasien dengan diagnosis yang dikonfirmasi secara klinis. Puncak epidemiologis terjadi pada usia 35-40 tahun (hingga 40%), pada 30-35 tahun penyakit ini ditentukan pada 25% pasien, pada 40-50 tahun - pada 25%, 18-35 dan lebih dari 50 tahun - 5% untuk masing-masing kategori umur.

Menurut statistik, sekitar 40% pasien memiliki tumor tidak aktif yang tidak mengeluarkan zat hormon berlebihan dan tidak mempengaruhi keseimbangan endokrin. Pada sekitar 60% pasien, pendidikan aktif ditentukan, ditandai dengan hipersekresi hormon. Sekitar 30% orang menjadi cacat karena konsekuensi dari adenoma hipofisis yang agresif.

Klasifikasi adenoma kelenjar pituitari otak

Fokus hipofisis terbentuk di lobus anterior kelenjar (dalam adenohipofisis), yang merupakan bagian terbesar organ (70%). Penyakit ini berkembang ketika satu sel bermutasi, sebagai hasilnya, ia keluar dari pengawasan kekebalan dan keluar dari ritme fisiologis. Selanjutnya, dengan pembelahan berulang sel prekursor, proliferasi abnormal terbentuk, terdiri dari sekelompok sel identik (monoklonal). Ini adenoma, mekanisme perkembangan seperti itu adalah yang paling sering. Namun, dalam kasus yang jarang terjadi, lesi pada awalnya mungkin berasal dari satu klon sel, dan setelah kambuh - dari yang lain.

Formasi patologis dibedakan berdasarkan aktivitas, ukuran, histologi, sifat distribusi, jenis hormon yang disekresikan. Kami telah menemukan jenis aktivitas adenoma - hormon-aktif dan hormon-tidak aktif. Pertumbuhan jaringan yang rusak mencirikan parameter agresivitas: tumor dapat menjadi non-agresif (kecil dan tidak rentan terhadap pembesaran) dan agresif ketika mencapai ukuran besar dan menyerang struktur yang berdekatan (arteri, vena, cabang saraf, dll.).

Adenoma besar setelah pengangkatan.

Menurut ukuran adenoma hipofisis, GM adalah dari jenis berikut:

  • mikroadenoma (diameter kurang dari 1 cm);
  • mesoadenoma (1-3 cm);
  • besar (3-6 cm);
  • adenoma raksasa (lebih besar dari 6 cm).

AGGM untuk distribusi dibagi menjadi:

  • endosellar (dalam fossa hipofisis);
  • endoextrasellar (di luar landmark sadel), yang menyebar:

► suprasellarly - ke dalam rongga tengkorak;

► laterosellar - ke dalam sinus kavernosa atau di bawah dura mater;

► infrasellar - tumbuh ke arah sinus sphenoid / nasofaring;

► ansellarly - memengaruhi labirin ethmoid dan / atau orbit;

► retrosellarly - ke dalam fossa kranial posterior dan / atau di bawah lereng Blumenbach.

Nama-nama adenoma diberikan secara histologis:

  • chromophobic - neoplasias yang dibentuk oleh sel adenohypophyseal pucat, berkontur tidak jelas (tipe yang umum, diwakili oleh NAG);
  • acidophilic (eosinophilic) - tumor yang diciptakan oleh sel alfa dengan alat sintetis yang dikembangkan dengan baik;
  • basophilic (mucoid) - formasi neoplastik yang berkembang dari basofilik (sel beta) adenosit (tumor paling langka).

Di antara adenoma hormon-aktif, ada:

  • prolaktinoma - aktif mengeluarkan prolaktin (tipe yang paling umum);
  • somatotropinoma - menghasilkan hormon somatotropik secara berlebihan;
    • kortikotropinoma - merangsang produksi adrenokortikotropin;
    • gonadotropinoma - meningkatkan sintesis chorionic gonadotropin;
    • thyrotropinoma - memberikan pelepasan TSH, atau hormon perangsang tiroid yang besar;
    • gabungan (polihormonal) - mensekresi dari 2 atau lebih hormon.

Manifestasi klinis tumor

Banyak gejala oleh pasien, seperti yang mereka tekankan, pada awalnya tidak dianggap serius. Penyakit sering dikaitkan dengan kerja berlebihan dangkal atau, misalnya, stres. Memang, manifestasi bisa tidak spesifik dan terselubung untuk waktu yang lama - 2-3 tahun atau lebih. Perhatikan bahwa sifat dan intensitas gejala tergantung pada tingkat agresi, jenis, lokalisasi, volume, dan banyak karakteristik adenoma lainnya. Klinik neoplasma terdiri dari 3 kelompok gejala.

  1. Tanda-tanda neurologis:
  • sakit kepala (kebanyakan pasien mengalaminya);
  • gangguan persarafan otot-otot mata, yang menyebabkan gangguan okulomotor;
  • sensasi menyakitkan di sepanjang cabang saraf trigeminal;
  • gejala sindrom hipotomis (reaksi VSD, ketidakseimbangan mental, masalah memori, fiksasi amnesia, insomnia, gangguan aktivitas kehendak, dll.);
  • manifestasi sindrom oklusif-hidrosefalik sebagai akibat dari blokade aliran cairan serebrospinal pada tingkat pembukaan interventrikular (gangguan kesadaran, tidur, sakit kepala saat menggerakkan kepala, dll.).
  1. Gejala oftalmik tipe saraf:
  • perbedaan mencolok dalam ketajaman visual dari satu mata dari yang lain;
  • kehilangan penglihatan secara bertahap;
  • lenyapnya medan persepsi atas di kedua mata;
  • hilangnya bidang penglihatan daerah hidung atau temporal;
  • perubahan atrofi pada fundus (ditentukan oleh dokter mata).
  1. Manifestasi endokrin tergantung pada produksi hormon:
  • hiperprolaktinemia - keluarnya kolostrum dari payudara, amenore, oligomenorea, infertilitas, penyakit ovarium polikistik, endometriosis, penurunan libido, pertumbuhan rambut, aborsi spontan, masalah dengan potensi pada pria, ginekomastia, kualitas sperma yang buruk untuk konsepsi, dll.
  • hypersomatotropism - peningkatan ukuran ekstremitas distal, alis, hidung, rahang bawah, tulang pipi atau organ dalam, suara serak dan pengerasan suara, degenerasi otot, perubahan trofik pada persendian, mialgia, gigantisme, obesitas, dll.
  • Sindrom Itsenko-Cushing (hiperkortisolisme) - obesitas displastik, dermatosis, osteoporosis tulang, patah tulang belakang dan tulang rusuk, disfungsi organ reproduksi, hipertensi, pielonefritis, striae, keadaan defisiensi imun, ensefalopati;
  • gejala hipertiroidisme - peningkatan iritabilitas, tidur gelisah, mood dan kegelisahan yang berubah-ubah, penurunan berat badan, tremor tangan, hiperhidrosis, detak jantung tidak teratur, nafsu makan tinggi, gangguan usus.

Sekitar 50% orang dengan adenoma hipofisis mengalami diabetes simptomatik (sekunder). 56% didiagnosis dengan kehilangan fungsi visual. Pada tingkat tertentu, hampir semua orang mengalami gejala klasik untuk hiperplasia hipofisis otak: sakit kepala (lebih dari 80%), gangguan psikologis, metabolisme, kardiovaskular.

Metode untuk mendiagnosis patologi

Spesialis mematuhi skema diagnostik tunggal jika seseorang mencurigai diagnosis ini, yang menyediakan untuk:

  • pemeriksaan oleh ahli saraf, ahli endokrin, dokter mata, dokter THT;
  • tes laboratorium - tes darah dan urin umum, biokimia darah, tes darah untuk kadar gula dan hormon (prolaktin, IGF-1, kortikotropin, TSH-T3-T4, hidrokortison, hormon seks wanita / pria);
  • pemeriksaan jantung pada mesin EKG, USG organ dalam;
  • pemeriksaan ultrasonografi pembuluh darah pada ekstremitas bawah;
  • Foto rontgen tulang tengkorak (kraniografi);
  • tomografi komputer, dalam beberapa kasus ada kebutuhan tambahan untuk MRI.

Perhatikan bahwa spesifisitas pengambilan sampel dan mempelajari bahan biologis untuk hormon adalah bahwa tidak ada kesimpulan yang diambil setelah pemeriksaan pertama. Untuk keandalan gambar hormonal, pengamatan dalam dinamika diperlukan, yaitu, akan diperlukan untuk menyumbangkan darah untuk penelitian berulang kali pada interval tertentu.

Prinsip pengobatan penyakit

Mari membuat reservasi segera, dengan diagnosis ini, pasien membutuhkan perawatan medis yang sangat berkualitas dan pemantauan konstan. Karena itu, tidak perlu bergantung pada kesempatan, percaya bahwa tumor akan sembuh dan semuanya akan berlalu. Perapian tidak bisa menghapus dirinya sendiri! Dengan tidak adanya terapi yang memadai, bahaya menjadi cacat dengan gangguan fungsional yang tidak dapat dikembalikan terlalu besar, kasus fatal akibatnya juga terjadi.

Tergantung pada tingkat keparahan gambaran klinis, pasien dianjurkan untuk menyelesaikan masalah dengan operasi atau metode konservatif. Prosedur terapi dasar meliputi:

  • bedah saraf - pengangkatan adenoma dengan akses transnasal (melalui hidung) di bawah kontrol endoskopi atau metode transkranial (kraniotomi standar di bagian frontal dilakukan) di bawah kendali fluoroscope dan mikroskop;

90% pasien dioperasi secara transnasional, 10% memerlukan ektomi transkranial. Taktik terakhir digunakan untuk tumor masif (lebih dari 3 cm), pertumbuhan asimetris jaringan yang baru terbentuk, lesi keluar dari sadel, tumor dengan kelenjar sekunder.

  • pengobatan obat - penggunaan obat-obatan dari sejumlah agonis reseptor dopamin, agen yang mengandung peptida, obat yang ditargetkan untuk koreksi hormon;
  • radioterapi (pengobatan radiasi) - terapi proton, terapi gamma jarak menggunakan sistem Gamma Knife;
  • pengobatan kombinasi - program ini menggabungkan beberapa taktik terapi tertentu sekaligus.

Jangan menggunakan operasi, tetapi merekomendasikan pengamatan seseorang dengan diagnosis adenoma hipofisis, dokter mungkin tanpa adanya gangguan neurologis dan oftalmologis fokal dalam perilaku tidak aktif hormon tumor. Pasien seperti itu dikelola oleh ahli bedah saraf dalam kerja sama yang erat dengan ahli endokrin dan dokter mata. Bangsal diperiksa secara sistematis (1-2 kali setahun), mengacu pada MRI / CT, pemeriksaan mata dan neurologis, pengukuran hormon dalam darah. Sejalan dengan ini, orang tersebut menjalani kursus terapi suportif yang ditargetkan.

Karena intervensi bedah adalah pengobatan utama untuk adenoma hipofisis, kami akan secara singkat menyoroti jalannya proses bedah bedah endoskopi..

Bedah transnasal untuk menghilangkan adenoma hipofisis otak

Ini adalah prosedur invasif minimal yang tidak memerlukan kraniotomi dan tidak meninggalkan cacat kosmetik. Ini dilakukan lebih sering dengan anestesi lokal, perangkat utama ahli bedah adalah endoskop. Seorang ahli bedah saraf menggunakan alat optik untuk mengangkat tumor otak melalui hidung. Bagaimana semuanya dilakukan?

  • Pada saat prosedur, pasien dalam posisi duduk atau setengah duduk. Tabung endoskopi tipis (diameter tidak lebih dari 4 mm) dimasukkan dengan lembut ke dalam rongga hidung, dilengkapi dengan kamera video di ujungnya..
  • Gambar real-time dari lesi dan struktur yang berdekatan akan ditransmisikan ke monitor intraoperatif. Seiring kemajuan pemeriksaan endoskopi, dokter bedah melakukan serangkaian manipulasi sekuensial untuk sampai ke bagian otak yang diinginkan..
  • Pertama, mukosa hidung dikeluarkan untuk mengekspos dan membuka dinding anterior. Kemudian septum kurus kurus dipotong. Di belakangnya ada elemen yang diinginkan - pelana Turki. Sebuah lubang kecil dibuat di bagian bawah sella turcica dengan memisahkan sepotong kecil tulang.
  • Selanjutnya, instrumen bedah mikro ditempatkan di saluran tabung endoskop, melalui akses yang dibentuk oleh ahli bedah, secara bertahap memisahkan jaringan patologis sampai tumor dihilangkan sepenuhnya..
  • Pada tahap akhir, lubang yang dibuat di bagian bawah sadel ditutup dengan potongan tulang, yang dipasang dengan lem khusus. Bagian hidung dirawat dengan hati-hati dengan antiseptik, tetapi tidak rusak.

Pasien diaktifkan pada periode awal - sudah pada hari pertama setelah operasi neuro yang minimal. Pemulangan dari rumah sakit dikeluarkan selama sekitar 3-4 hari, maka Anda perlu menjalani kursus rehabilitasi khusus (terapi antibiotik, fisioterapi, dll.). Meskipun telah menjalani operasi untuk eksisi adenoma hipofisis, beberapa pasien akan diminta untuk mengikuti terapi penggantian hormon.

Risiko komplikasi intra dan pasca operasi selama prosedur endoskopi diminimalkan - 1% -2%. Sebagai perbandingan, reaksi negatif dari sifat yang berbeda setelah reseksi AHM transkranial terjadi pada sekitar 6-10 orang. dari 100 pasien yang dioperasi.

Setelah sesi transnasal, sebagian besar orang mengalami kesulitan bernafas hidung untuk beberapa waktu, rasa tidak nyaman pada nasofaring. Alasannya adalah penghancuran intraoperatif yang diperlukan pada setiap struktur hidung, sebagai akibatnya, gejala yang menyakitkan. Ketidaknyamanan di daerah nasofaring biasanya tidak dianggap sebagai komplikasi jika tidak intensif dan tidak berlangsung lama (hingga 1-1,5 bulan)..

Penilaian akhir dari efek operasi hanya mungkin setelah 6 bulan menggunakan gambar MRI dan hasil tes hormonal. Secara umum, dengan diagnosis dan operasi yang tepat waktu dan benar, rehabilitasi berkualitas tinggi, prognosisnya baik..

Kesimpulan

Sangat penting untuk mencari spesialis bedah saraf terbaik.... Pergi ke luar negeri adalah keputusan yang bijaksana, tetapi tidak semua orang dapat menangani secara finansial, misalnya, perawatan di Israel atau Jerman.

Rumah Sakit Militer Pusat Praha.

Harap dicatat bahwa Republik Ceko tidak kalah sukses di bidang bedah saraf otak. Di Republik Ceko, adenoma hipofisis berhasil dioperasikan menggunakan teknologi adenomektomi paling canggih, dan juga secara teknis sempurna dan dengan risiko minimal. Perbedaan antara Republik Ceko dan Jerman / Israel adalah bahwa layanan klinik Ceko setidaknya setengah dari harga, dan program medis selalu mencakup rehabilitasi penuh.