Названы усиливающие коронавирус лекарства: иАПФ, БРА, НПВС

Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) II, рекомендуемый, в частности, пожилым людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышает у данных лиц вероятность заражения коронавирусом SARS-CoV-2. Соответствующее исследование опубликовано в Journal of Travel Medicine, сообщает Университет штата Луизиана (США).

В исследовании утверждается, что внутривенные инфузии таких препаратов могут представлять особую опасность, поскольку приводят к увеличению количества клеточных рецепторов АПФ 2 в системе легочного кровообращения человека, с которыми, в случае заражения COVID-19, также связываются белки SARS-CoV-2.

Таким образом ингибиторы АПФ и БРА могут усилить распространение SARS-CoV-2 в организме человека. «Поскольку пациенты, получающие ингибиторы АПФ и БРА, будут иметь увеличенное количество рецепторов АПФ 2 в своих легких, они могут подвергаться повышенному риску тяжелых исходов заболевания из-за инфекций, вызванных SARS-CoV-2», — говорится в работе.

Данная гипотеза, как говорится в исследовании, подтверждается анамнезом 1099 пациентов с COVID-19, которых лечили в Китае с 11 декабря 2019 года по 29 января 2020 года.

В марте китайские ученые сообщили, что SARS-CoV-2 вторгается в клетки, связываясь с CD147 — рецептором на их поверхности. В том же месяце «Известия», ссылаясь на исследование китайских ученых, сообщили, что коронавирус наиболее опасен для людей, страдающих от сердечно-сосудистых заболеваний.

Вирус COVID19 попадает в легочную альвеолярную клетку через рецептор ECAII. Когда он связывается с ним, он переэкспрессирует его и убивает альвеолярную клетку.

Люди, принимающие антигипертензивные препараты, такие как antiECA и, в частности, anti-ECAII, имеют жестокую чрезмерную экспрессию рецептора, поэтому они более восприимчивы к инфекциям, и инфекция более серьезная.

Тяжелые случаи молодых людей - это пациенты, которые принимали противовоспалительное средство в начале болезни! Следует избегать аспирина, ибупрофена, напроксена, Вольтарена (диклофенака) и т. д., поскольку они способствуют тяжелым формам. Вы должны принимать только " парацетамол".

Не принимайте Ибупрофен или противовоспалительные средства, если вы подозреваете Covid-19.

Во Франции 4 тяжелых случая молодых людей без предшествующей патологии имеют общий прием ибупрофена.

По-видимому, это делает инфекцию намного быстрее.

Вы не должны принимать ибупрофен, Мотрин, Адвил и аспирин для симптомов гриппа или лихорадки.

В Италии и Франции они обнаружили, что люди, которые умерли от Covid-19, принимали ибупрофен, который вызывает усиление вирусной пневмонии 5 или более раз.

Любой, у кого есть симптомы, принимает только и исключительно:

"Парацетамол" (кроме, конечно, рецепта) и пить много воды и очень часто (по возможности потягивать каждые 15 минут)

Не принимайте следующие лекарства "если у нас есть симптомы"!

Никаких НПВС. Ни каких-либо" анальгетиков", содержащих Трамадол.

Вот список, если у вас есть вопросы:

1) Ибупрофен (включает Espidifen, Neobrufen, Algiasdin, Saetil, (Dalsy, Algidrin и Junifen у детей)

2) напроксен (включает Анталгин, Напрозин, Лундиран, момен)

3) Деккетопрофен (включает Энантюм, Адолькир, Кетесс, Квиралам и Залдиар)

В общем, НПВС вызовет проблемы с дыханием, и, кроме коронавируса, может быть получена очень серьезная картина.

Ни "Opiate анальгетики", как:

1) Трамадол (включает Adolonta, Capdol, Captor, Clanderon, Dolpar, Enaplus, Geotradol, Paxiflas, Pazital, Tioner, Tracimol, Tradonal, Zaldiar и Zitram)

Подпишитесь на 9111.ru в Яндекс.Новостях Подписаться

Адъювантная и неоадъювантная терапия

В зависимости от стадии онкозаболевания, распространения опухоли, ее типа, адъювантная терапия бывает направлена на совершенное излечение от онкологии, перевод заболевания в стойкое состояние ремиссии или выступать в качестве паллиативного лечения – паллиативной химиотерапии (ПХТ).

Что представляет из себя адъювантное лечение

Адъювантная терапия это совершенно новый современный способ лечения злокачественных новообразований с использованием высоких технологий. При использовании этого вида больному вводят назначенные лекарственные средства и вещества – антинеопластические агенты, обладающие определенным противоопухолевым действием. Действие этих веществ губительно отражается на раковых клетках, тогда как на здоровые клетки человеческого организма эти вещества оказывают куда меньший разрушающий эффект. Этот метод может качественно улучшить симптомы онкологических болезней и увеличить уровень выживаемости при онкологических заболеваниях.

Ведущие клиники в Израиле

В чем отличие адъювантной терапии от фармакотерапии?

Принципиальным отличием является то, что в лечении терапевтическими средствами есть два участника лечебного процесса – организм больного и лекарство. А при адъювантном методе вовлекается еще и третий участник – сама раковая клетка, подлежащая уничтожению. Такое комплексное взаимоотношение трех составляющих имеет весомое значение при лечении раковых заболеваний.

При выборе способа лечения врач обязательно учитывает тип опухоли, ее биологические характеристики, цитогенетику и возможность распространения метастаз. Только изучив данные обследования, онколог принимает решение о возможности перенесения онкобольным врачебной процедуры. Эта терапия назначается тем больным, которые могут бороться с раковой опухолью неоперабельными методами, или этот вид терапии используется как дополнительный послеоперационный.

Задачи адъювантной терапии

Как и любое другое лечение, назначенное больным раком, этот вид призван уничтожить, или хотя бы затормозить развитие раковых клеток. Но при этом адъювантная терапия производит куда меньше разрушительных действий в адрес здоровых клеток организма. Главная цель адъювантной терапии – это продолжительное подавление микрометастаз рака после хирургического вмешательства или лучевого лечения первичной опухоли. Иногда такой род лечения называют профилактическим, так как его проводят как вспомогательное, дополняющее хирургические и лучевые методы лечения онкологии.

Когда надо применять адъювантную терапию

Некоторые виды раковых заболеваний не требуют участия адъювантной терапии в силу различных обстоятельств. К примеру, базалиомы кожи не вызывают отдаленных метастаз и поэтому не требуют применения адъювантных средств лечения. Рак шейки матки в первой стадии лечится в 90% случаев и тоже не нуждается в применении адъювантной терапии. Но ряду заболеваний применение такого рода терапии просто необходимо. К ряду таких болезней относятся: рак молочной железы, рак яичников, межклеточный рак легкого, остеогенная саркома, опухоль яичка, рак толстой кишки, саркома Юинга, нефробластома, рабдомиосаркома, медуллобластома, нейробластома III стадии у детей.

Также адъювантное лечение можно назначать при высоком риске рецидива заболевания и больным с другими видами рака (меланомы, рак тела матки). С помощью этого вида терапии можно повысить процент выживаемости больных онкологическими заболеваниями, и увеличить временной промежуток безрецидивного периода. Здесь важно учитывать, чтобы в случае возвращения заболевания после проведения адъювантной терапии чувствительность раковой опухоли к лекарственным препаратам сохранялась.

В современной онкологии считается, что лечение адъювантным методом должно проводиться не одним или двумя курсами, а продолжаться много месяцев. Это обосновывается тем, что многие раковые клетки долго не пролиферируют, и при коротких курсах терапии просто не почувствуют воздействия препаратов, а позже могут привести к рецидиву заболевания.

Назначение адъювантной терапии должно быть обосновано, так как, назначенная без достаточных на то оснований, в токсическом режиме может только поспособствовать рецидиву и развитию иммунодепрессии.

Адьювантная терапия при раке молочной железы

При раке молочной железы использование адъювантного метода лечения заключается в применении противоопухолевых препаратов и цитостатиков. Раковому больному они назначаются в виде капельниц, таблеток или внутривенных уколов. Такой вид лечения относится к системным, так цитостатики, попадая внутрь организма, останавливают рост раковых клеток не только в органе, где растет опухоль, но и по всему телу. Показанием для такого лечения является диагностирование злокачественных образований в грудной клетке. Решение о выборе используемых лекарств принимается с учетом стадии развития, размера, скорости роста раковой опухоли, а также возраста пациентки, места расположения новообразования.

Конечно, здесь надо сказать и о том, что этот метод лечения имеет свои противопоказания при данном виде рака. Адъювантная полихимиотерапия (АПХТ) противопоказана женщинам в постклимактерическом возрасте, молодым девушкам с гормонально-зависимыми формами опухоли, а также при низком уровне прогестерона и эстрогена.

После проведения хирургической операции или лучевой терапии назначают адъювантный метод лечения, который проводят циклами. Количество прописываемых циклов назначают в зависимости от состояния организма и других факторов. Обычный курс состоит минимум из 4, а максимум из 7 циклов.

Для чего назначают такую химиотерапию после хирургического вмешательства? Данный метод лечения служит профилактикой рецидива, с целью его недопущения. При раке молочной железы для подобной терапии назначают такие препараты, как «Тамоксифен» и «Фемара».

Адъювантную терапию применяют на первом и втором этапах заболевания, а также, когда в процесс болезни включаются лимфатические узлы.

Адьювантная терапия при раке прямой кишки

В связи с большим числом неудач после хирургического вмешательства при раке прямой кишки (II и III стадии опухолей), стали чаще использовать адъювантную терапию в качестве метода лечения. При этом большую эффективность показывает сочетание лучевой терапии с применением 5-Фторурацила. Частота рецидивов при использовании этого метода снизилась до 20-50%.

Адъювантное лечение миомы матки

Для лечения данной доброкачественной опухоли часто используют адьювантные способы лечения. Первый способ, как правило, подразумевает понижение формирования гормонов яичников до минимального уровня, чтобы уменьшить уровень местной горменомии матки. Другой способ состоит в формировании блокады патологических зон разрастания опухоли. Для этого используют небольшие дозы прогестинов, которые снижают кровоток и уменьшают чувствительность раковой ткани к влиянию эстрогенов.

В современной медицине используют гестагены, антигестагены, антиэстрогены и антигонадотропины. Лечение проводится различными препаратами: как гормонального направления, так и негормонального. Обычно такое лечение включает антистрессорные, ноотропные, иммунокоррегирующие препараты, а также антиоксиданты и витамины.

Использование адъювантной терапии при периодонтитах

Периодонтит возникает как переходящий процесс при гайморите, отите, рините, а выражается воспалительным процессом в корне зуба и твердых тканей возле него. Иногда это заболевание вызывается травмой десны или пульпитом зуба. Кроме традиционного механического способа используется и адьювантный метод лечения. В основе данного метода, применительно к периодонитам, лежит тщательная обработка каналов зуба и назначение приема во внутрь препаратов кальция.

Отличие адъювантной терапии от неоадъювантной

В чем заключается главное отличие этих двух методов терапии, используемых в онкологии? Разница, прежде всего, заключается в том, что неоадъювантная химиотерапия проводится перед основным методом лечения. Она направлена на уменьшение величины опухоли, улучшение состояния после основной терапии. Являясь подготовительным этапов для дальнейшего основного лечения, неоадъювантная терапия помогает уменьшить размер опухоли, облегчить выполнение последующих хирургических вмешательств или повысить результаты использования лучевой терапии.

Хотите получить смету на лечение?

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Эффективность адъювантной терапии

Чтобы оценить эффективность адъювантной терапии необходимо не менее двух раз в месяц проводить общий биохимический анализ крови, который должен содержать данные о гемоглобине, состоянии гематокрита, функции почек и печени.

Большая эффективность адъювантной терапии наблюдается при следующих видах рака:

  • рак легких;
  • острый лимфобластный лейкоз;
  • колоректальный злокачественный процесс;
  • медуллобластома.

Есть виды заболеваний, где применение адъювантной терапии не помогает. К таким видам рака относится и почечно-клеточная карцинома (I, II, III стадий).

Плюсы адъювантной терапии

При обоснованном применении можно оценить эффективность данного метода. Так, адъювантная:

  • увеличивает продолжительность жизни больного;
  • уменьшается частота рецидивов заболевания и увеличивается сам срок безрецедивного течения болезни.

Эффективное обезболивание в онкологии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Е жегодно в мире от злокачественных опухолей умирает 7 млн. человек, из них более 0,3 млн. – в России. Считается, что около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания страдают от болевого синдрома различной выраженности. У значительной части этих пациентов болевой синдром отчетливо проявляется лишь на поздних стадиях заболевания, когда специфическое лечение невозможно. Несмотря на однозначный прогноз, больной нуждается в адекватном обезболивании с целью предотвращения действия боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно более долгого сохранения его социальной активности.

Боль у онкологического больного может быть обусловлена непосредственным распространением опухоли (75% случаев), противоопухолевым лечением (20% случаев), в остальных случаях она вообще не связана с опухолевым процессом или противоопухолевым лечением. К настоящему времени достигнут значительный прогресс в обезболивании онкологических больных, однако даже на терминальной стадии они нередко не получают адекватной помощи.

Трудности ведения этих пациентов обусловлены сложностью оценки боли, нежеланием больных принимать обезболивающие препараты, недостаточной доступностью наркотических анальгетиков, а также отсутствием у медицинских работников навыков по купированию болевого синдрома у онкологических больных. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, нуждаются в постоянном контроле для коррекции обезболивающей терапии, профилактики и устранения побочных эффектов анальгетиков. В каждом конкретном случае должны определяться и, при необходимости, корректироваться оптимальные дозы препаратов и интервалы между их введением, обеспечивающие стабильное, непрерывное обезболивание.

Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по трехступенчатой схеме, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г.:

1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

3. Сильный опиоид (опиаты) группы морфина + ненарктотический анальгетик + адъювантные средства.

Известно, что использование 3–х ступенчатой схемы ВОЗ позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов (Enting R.H. et al., 2001). Болевой синдром малой или умеренной интенсивности обычно устраняется ненаркотическими анальгетиками и их комбинацией с адъювантными средствами, в то время как для купирования сильной и нестерпимой боли используют наркотические анальгетики.

При проведении обезболивающей терапии важно соблюдение следующих основных принципов:

1. Дозу анальгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.

2. Назначать анальгетики строго «по часам», а не «по требованию», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли.

3. Анальгетики применяют «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.

4. Предпочтительно применение препаратов внутрь, использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил).

Лечение начинают с применения ненаркотических анальгетиков. Применяют анальгетики–антипиретики (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) – салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен), производные индол/инден уксусных кислот (индометацин, диклофенак), оксикамы (пироксикам, мелоксикам, лорноксикам) и др. (Ladner E. et al., 2000). Ненаркотические анальгетики действуют путем подавления синтеза простагландинов; при их использовании имеется потолок анальгезии – максимальная доза, при превышении которой не происходит усиления анальгезирующего эффекта. Препараты используются для устранения легкой боли, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками при умеренной и сильной боли. НПВП особенно эффективны при боли, вызванной метастазами в кости. У пациентов с высоким риском осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (возраст старше 65 лет, заболевания желудочно–кишечного тракта в анамнезе, сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов и др.) применяют мизопростол в дозе 200 мг 2–3 раза в сутки или омепразол в дозе 20 мг в сутки.

К адъювантным средствам относят препараты, обладающие собственными полезными эффектами (антидепрессанты, глюкокортикоиды, противовоспалительные средства), препараты, корректирующие побочные эффекты наркотических анальгетиков (например, нейролептики при тошноте и рвоте), усиливающие их анальгетическое действие – например, клонидин, антагонисты кальция (Goldstein F.J. 2002, Mercadante S. et al., 2001). Эти лекарственные средства назначают по показаниям: в частности, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты показаны при нейропатической боли, дексаметазон – при повышенном внутричерепном давлении, боли в костях, прорастании или сдавлении нервов, компрессии спинного мозга, растяжении капсулы печени. Следует, однако, отметить, что эффективность адъювантных средств еще должна быть доказана. Так, Mercadante S. et al. (2002) не выявили влияния амитриптилина на интенсивность болевого синдрома, потребность в наркотических анальгетиках и качество жизни у 16 онкологических пациентов с нейропатической болью.

На второй ступени для устранения нарастающей боли используют слабые опиаты – кодеин, трамадол (разовая доза 50–100 мг каждые 4–6 ч; максимальная суточная доза 400 мг). К преимуществам трамадола относят наличие нескольких лекарственных форм (капсулы, таблетки–ретард, капли, свечи, раствор для инъекций), хорошую переносимость, небольшую по сравнению с кодеином вероятность возникновения запоров, наркологическая безопасность. Применяют также комбинированные препараты, представляющие собой комбинацию слабых опиоидов (кодеин, гидрокодон, оксикодон) с ненаркотическими анальгетиками (ацетилсалициловая кислота). Комбинированные препараты имеют потолочный эффект, привносимый их ненаркотическим компонентом. Прием препаратов осуществляют каждые 4–6 часов.

На третьей ступени лестницы, в случае сильной боли или боли, не отвечающей на предпринимаемые меры, назначают наркотические анальгетики, способные обеспечить эффективную анальгезию, – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид, морфин, бупренорфин, фентанил. Эти препараты действуют на ЦНС, они активируют антиноцицептивную систему и подавляют передачу болевого импульса.

При использовании нового отечественного анальгетика пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида в виде защечных таблеток эффект развивается через 10–30 минут, продолжительность анальгезии колеблется от 2 до 6 часов. Начальная суточная доза пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида составляет 80–120 мг (4–6 таб.), спустя 2–3 недели ее увеличивают в 1,5–2 раза. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид рекомендуют использовать при неэффективности трамадола.

Морфина сульфат позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов. Начальную дозу – 30 мг каждые 12 часов – при необходимости увеличивают до 60 мг каждые 12 часов. При переводе с парентерального приема морфина на пероральный прием дозировка должна быть увеличена. Возможно, применение морфина улучшает у онкологических больных не только качество жизни: определенный интерес вызывают результаты исследования Kuraishi Y. (2001), показавшего в эксперименте, что применение морфина не только улучшает качество жизни, но и тормозит рост опухоли и метастазирование.

Бупренорфин – полусинтетический агонист–антагонист опиатных рецепторов превосходит по анальгетической активности морфин, побочные эффекты менее выражены. При сублингвальном приеме действие начинается через 15 минут и достигает максимума к 35–й минуте, продолжительность анальгезии – 6–8 часов, периодичность приема – через 4–6 ч. Побочные эффекты выражены незначительно, особенно если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. Анальгетический эффект не возрастает после достижения суточной дозы свыше 3 мг.

При возникновении боли на фоне проводимой обезболивающей терапии используют быстродействующие анальгетики. Самым быстрым действием по сравнению с другими препаратами для лечения раковых больных с хроническим болевым синдромом обладает фентанил. Этот препарат отличается достаточно сильным, но кратковременным анальгезирующим эффектом; он не обладает анальгетическим потолком – прогрессивное повышение дозы приводит к дополнительному анальгетическому эффекту.

Помимо внутривенного введения, используют также пластыри с фентанилом, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата в течение 3 суток (Muijsers R.B. et al., 2001). Анальгетический эффект развивается через 12 ч после наложения первого пластыря, при выраженном болевом синдроме для обезболивания в этом промежутке времени возможно внутривенное введение фентанила (Kornick C.A. et al., 2001). Стартовая доза фентанила обычно составляет 25 мкг/час. Дозировка подбирается с учетом предшествующих назначений других анальгетиков и возраста пациента – пожилым людям, как правило, требуется меньшая доза фентанила, чем более молодым.

Применение пластырей с фентанилом особенно оправдано у больных с затрудненным глотанием или с плохими венами; иногда пациенты предпочитают пластырь, считая эту лекарственную форму наиболее удобной. Обычно трансдермальный фентанил применяют в тех случаях, когда для купирования болевого синдрома пациенту приходится часто принимать высокие дозы морфина внутрь. В то же время, по данным некоторых авторов, пластыри с фентанилом можно применять и у пациентов с недостаточным эффектом кодеина, т.е. при переходе от второй к третьей ступени обезболивания. Так, Mystakidou K. et al. (2001) применяли с хорошим эффектом пластыри с фентанилом у 130 пациентов, получавших по поводу болевого синдрома 280–360 мг кодеина в сутки и нуждавшихся в назначении сильных наркотических анальгетиков. Начальная доза препарата составила 25 мкг/ч, на третий день пациенты получали в среднем 45,9 мкг/ч, на 56 день – 87,4 мкг/ч. Интенсивность болевого синдрома уменьшилась к третьему дню лечения с 5,96 до 0,83. Только у 9 пациентов лечение пришлось прекратить в связи с недостаточным обезболивающим действием или развитием побочных эффектов.

Самые частые побочные эффекты трансдермального фентанила – запоры (возникающие, однако, реже, чем на фоне перорального приема морфина), тошнота и рвота; наиболее серьезное – гиповентиляция – наблюдается примерно в 2% случаев (Muijsers R.B. et al., 2001).

В таблице 1 представлены препараты, применяемые для лечения болевого синдрома у некурабельных онкологических больных.

К сожалению, болевой синдром, осложняющий онкологическое заболевание, является трудной клинической задачей, и его устранение не всегда укладывается в рамки схемы, разработанной ВОЗ для терапии больных с болевым синдромом. При неэффективности проводимой терапии для достижения адекватного обезболивания возможна смена наркотического анальгетика (эффективна у 50–70% пациентов), перевод пациента на парентеральный путь введения анальгетиков (эффективен у 70–95% больных), при необходимости возможно длительная подкожная инфузия морфина (Enting R.H. et al., 2001).

1. Enting RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Treatment of pain in cancer with systemically administered opioids]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19;145 (20): 950–4.

2. Goldstein FJ. Adjuncts to opioid therapy. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suppl 3):S15–21.

3. Kornick CA, Santiago–Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. A safe and effective method for converting cancer patients from intravenous to

transdermal fentanyl. Cancer. 2001, 15; 92 (12): 3056–61.

4. Kuraishi Y. [Effects of morphine on cancer pain and tumor growth and metastasis]. Nippon Rinsho. 2001, 59(9): 1669–74.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Non–opioid analgesics –irreplaceable in cancer pain therapy?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35(11):677–84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly–responsive cancer pain. Part 3. Clinical strategies to improve opioid responsiveness. J Pain Symptom Manage. 2001, 21(4): 338–54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs. 2001, 61(15): 2289–307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. From codeine to transdermal fentanyl for cancer pain control: a safety and

efficacy clinical trial. Anticancer Res. 2001, 21(3C): 2225–30.

9. Опухолевые боли – поэтапная схема ВОЗ. Pharmedicum. –1995, Vol.1: 9–11.

Адъювантная химиотерапия

Адъювантная химиотерапия (АХ) представляет собой метод лечения злокачественных опухолей, который проводится после успешного хирургического удаления первичного опухолевого очага, с целью подавления всех оставшихся опухолевых клеток и профилактики рецидива.

Метод подразумевает применение специальных противоопухолевых препаратов, которые уничтожают раковые клетки в отдаленных очагах. Комбинация адъювантной химиотерапии и хирургического вмешательства позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск развития рецидивов, но такое сочетание подходит далеко не всем пациентам.

Показания к назначению адъювантной химиотерапии

Тактика ведения онкологических пациентов всегда разрабатывается индивидуально. Для того чтобы подобрать наиболее эффективный метод лечения раковых опухолей, врач назначается комплексное обследование, в которое могут быть включены следующие методы:

  • Ультразвуковое исследование.
  • Рентгенография.
  • Компьютерная томография.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Позитронно-эмиссионная томография.
  • Эндоскопическая диагностика.
  • Определение уровня онкомаркеров.
  • Общеклинические исследования крови и мочи.
  • Биопсия с последующим гистологическим исследованием.
  • Оценка чувствительности к тому или иному химиопрепарату и др.

Только после того, как врач получит объективную информацию о состоянии здоровья пациента и особенностях течения заболевания, он сможет предложить какой-либо способ лечения. Наиболее часто адъювантная химиотерапия назначается при нефробластоме, раке яичников и матки, рабдомиосаркоме, опухолях головного мозга, раке молочной железы и других опухолях, которые можно удалить хирургическим путем.

Как проводят адъювантную химиотерапию

Специальные лекарственные препараты назначают пациентам либо непосредственно во время хирургического удаления первичной опухоли, либо сразу после проведения оперативного вмешательства. Как и большинство видов химиотерапии, данный метод проводится курсами, составленными по индивидуальной схеме. Например, схема может выглядеть следующим образом:

  1. Ежедневное введение препаратов для химиотерапии на протяжении трех дней.
  2. Перерыв на 2, 3 или 4 недели.
  3. Повтор 1 и 2 шага от 3 до 6 раз.

Такая интенсивность адъювантной химиотерапии необходима для того, чтобы «убить» все раковые клетки с максимальной долей вероятности. Как известно, скорость деления клеток в разных тканях и органах отличается и в определенный момент времени часть из них может находиться «в спячке» и оставаться невосприимчивыми к химиотерапии. Проведение нескольких курсов с определенной периодичностью позволит избежать этого недостатка.

Способ введения химиопрепаратов может быть различным, но наиболее часто применяются внутривенные капельные вливания. Проводят адъювантную химиотерапию только в стационаре, под пристальным присмотром медицинского персонала. При необходимости, между курсами назначается контрольное обследование, которое позволит оценить состояние здоровья пациента и при необходимости скорректировать схему.

Какие препараты применяют при адъювантной химиотерапии

Все препараты, которые применяются при проведении адъювантной химиотерапии, относятся к группе цитостатиков. Они эффективны при злокачественных опухолях, клетки которых активно делятся. Цитостатики нарушают механизмы деления и роста опухолевых клеток и запускают процесс апоптоза (естественной гибели клеток). Несмотря на принадлежность к одной группе, состав этих препаратов для химиотерапии может значительно отличаться. В настоящее время наиболее актуальны следующие виды цитостатиков:

  1. Антиметаболиты.
  2. Моноклональные антитела.
  3. Цитостатические гормоны.
  4. Алкалоиды растительного происхождения.
  5. Препараты, содержащие в своем составе платину.
  6. Антибиотики, которые обладают цитостатическими свойствами.

Выбор конкретного вида цитостатика при проведении адъювантной химиотерапии зависит от диагноза, стадии опухолевого процесса, чувствительности опухоли к лечению и наличия препаратов в конкретной клинике.

Когда адъювантная химиотерапия не проводится

Несмотря на увеличение шансов на выздоровление или продление ремиссии на разных стадиях рака, данный вид лечения назначается не всем пациентам. Эта особенность объясняется тем, что препараты для химиотерапии оказывают негативное влияние не только на раковые, но и на здоровые клетки. По этой причине такое лечение не проводится пациентам, у которых есть серьезные заболевания внутренних органов, например, почечная или печеночная недостаточность. Среди других противопоказаний к адъювантной химиотерапии отмечаются:

  • Значительное снижение массы тела пациента (менее 40 кг).
  • Камни в желчном пузыре.
  • Снижение показателей гемоглобина, тромбоцитов и гематокрита в периферической крови и др.

Практически у каждого онкологического пациента имеются те или иные нарушения в работе внутренних органов и или отклонения в состоянии здоровья в целом. Поэтому целесообразность проведения адъювантной химиотерапии всегда решается в индивидуальном порядке. Нередко для этого собирается консилиум из нескольких специалистов. Главный критерий назначения данного вида лечения — это наличие научно доказанных фактов его эффективности при конкретном заболевании.

Эффективность лечения

Эффективность химиопрепаратов при правильном подборе и составлении схемы лечения может оказаться очень высокой. К настоящему моменту было проведено множество научных исследований, целью которых была оценка пользы и целесообразности назначения адъювантной химиотерапии. В зависимости от диагноза и стадии онкологического процесса, выживаемость пациентов увеличивалась от 2% до 20% и более. Например, адъювантная химиотерапия в сочетании с радикальной простатэктомией в некоторых случаях позволяет увеличить 9-летнюю выживаемость почти на 24%, по сравнению только с хирургическим лечением.

Список побочных эффектов

Как уже отмечалось ранее, адъювантная химиотерапия воздействует не только на клетки опухоли, но и на здоровые ткани. Поэтому при проведении данного лечения могут развиваться следующие побочные эффекты:

  • Выпадение волос.
  • Угнетение кроветворения.
  • Снижение иммунитета.
  • Нейротоксичное действие.
  • Нарушение работы желудочно-кишечного тракта и др.

Для того чтобы снизить степень выраженности данных побочных эффектов, может быть назначено симптоматическое лечение, которое облегчит состояние пациента и позволит легче перенести курс адъювантной химиотерапии.

Адъювантные анальгетики (антидепрессанты)

Антидепрессанты

В настоящее время назначение антидепрессантов в терапии хронической боли в спине стало фактически стандартной составляющей фармакотерапии (France R.D., Houpt J.L., Ellinwood E.H., 1984). Причем они используются в терапии болевых синдромов в качестве адъювантных лекарственных средств, а в некоторых отдельных случаях и в качестве монотерапии. Неоднократно показано, что помимо собственно антидепрессивного действия антидепрессанты могут демонстрировать анальгетические эффекты на фоне самых разнообразных типов болевых синдромов, включая хронические онкологические боли, диабетическую нейропатию, а также хронические боли в спине (Kesim M., 2014) (Clark M.R., 2013).

Фармакология антидепрессантов

Хроническая боль представляет собой сложнейший симптомокомплекс, часто сопровождающийся психиатрическими состояниями (Arnold L.M., Jain R., Glazer W.M., 2008). Так, частота развития депрессии в популяции пациентов с хроническими болями в спине примерно в 3-4 раза выше, чем в общей популяции (Sullivan M.J., 1992). Высокая частота развития дисфории на фоне хронической боли в спине высока как в группе пожилых пациентов, так и среди лиц более молодого возраста (Herr K.A., Mobily P.R., Smith C., 1993).

С другой стороны, боли в спине чаще всего отмечаются среди пациентов с соматоформными заболеваниями. Так, согласно некоторым данным у 10-20% пациентов с болями в спине диагностируются соматоформные нарушения. Около 50% пациентов с болями в спине страдают психическими расстройствами, протекающими по типу большой депрессии или тревожного расстройства. При этом диагностически следует дифференцировать соматоформные типы болевых синдромов от других типов хронических болей, типа фибромиалгии или синдрома хронической усталости (Jenewein J., 2013).

Боль и расстройства настроения развиваются практически по одним тем же законам с привлечением идентичных неврологических путей и имеют сходную нейрохимическую основу. К примеру, депрессии ассоциируются с недостаточностью медиаторов в головном мозге - серотонина и норадреналина. Последние одновременно с регуляцией эмоций, настроения и удовольствия активно вовлекаются в процессы модуляции проведения болевых (ноцицептивных) импульсов и составляют важный компонент функционирования эндогенной антиноцицептивной (анальгетической) системы. При этом совместное присутствие депрессии и боли фактически могут «экранировать» друг друга. В связи с этим нередко довольно сложно разобраться, что первично боль или депрессия? (Arnold L.M., Jain R., Glazer W.M., 2008). В связи с этим, логично заключить, что фармакологические агенты, которые приводят к увеличению концентраций серотонина и норадреналина в ЦНС, в частности трициклические антидепрессанты могут не только устранять симптомы депрессии, но и подавлять формирование боли (Arnold L.M., Jain R., Glazer W.M., 2008).

Таким образом, исходя из выше приведенных аргументов, терапию пациентов с хроническими болями в спине следует проводить с применением психологических и поведенческих методов лечения в комбинации с релаксацией, а также применением антидепрессантов (Jenewein J., 2013). Причем в терапии пациентов с хроническими болями в спине антидепрессанты следует рассматривать равнозначных проекциях, то есть и в качестве анальгетиков, и в качестве собственно антидепрессантов (Walid M.S., Zaytseva N.V., 2010).

Наличие собственного анальгетического действия различных типов антидепрессантов, основанного на их способности стимулировать в ЦНС накопление моноаминовых медиаторов, то есть серотонина и/или норадреналина, неоднократно подтверждено в ходе исследований на лабораторных животных - в моделях с экспериментально индуцированными острыми и хроническими болями (Kesim M., 2014) (Obata H., 2005) (Mochizucki D., 2004) (Sawynok J., 1999) (Sawynok J., 1999) (Sawynok J., Reid A., 2001).

Atkinson J.H. и соавт., основываясь на данных своих исследований, обращают внимание на критическое значение в реализации анальгетического действия на фоне хронических болей наличия у антидепрессантов норадренергического компонента фармакологической активности (Atkinson J.H., Slater M.A., Williams R.A., 1999). Так, Atkinson J.H. и соавт. в рамках рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования сравнили эффекты селективного ингибитора обратного нейронального захвата норадреналина (СИОНЗН) мапротилина и селективного ингибитора обратного нейронального захвата серотонина (СИОНЗС) пароксетина с участием 103 пациентов с хи роническими болями в спине показали, что наиболее интенсивное устранение боли (по шкале Descriptor Differential Scale scores) отмечалось в группе мапротилина (в сравнении с плацебо р=0,023 и в сравнении с пароксетином, р=0,013).

Эти данные указывают на то, что в стандартных дозах норадренергические антидепрессанты приводят к более эффективной анальгезии при хронической боли в спине, чем селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (Atkinson J.H., 1999). Так, в рамках одного плацебо-контролиуремого исследования с участием пациентов с хроническими поясничными болями пароксетин в дозе 20 мг также не продемонстрировал значимых эффектов на боль и депрессию в сравнении с плацебо (Dickens C., 2000).

В одноцентровом, 12-недельном, двойном слепом, проспективном, рандомизированном, контролируемом, исследовании с участием 121 пациента с хроническими болями в спине без симптомов большой депрессии проводилась оценка эффектов неселективного серотонинергического и норадренергического антидепрессанта дезипрамина (в дозах, позволяющих достигать концентрации вещества в крови 50, 110 или 150 нг/мл) и серотонинергического антидепрессанта флуоксетина (100, 200 и 400 нг/мл) в сравнении с активным контролем (бензтропином). Интересно, что согласно полученным данным в группе дезипрамина отмечалось значительно более выраженное устранение боли на фоне его низких концентраций в крови пациентов (менее 60 нг/мл) в сравнении с активным плацебо, дезипрамином в высоких концентрациях в крови и флуоксетином во всех концентрациях. Таким образом, при низких концентрациях дезипрамина создается своеобразное «терапевтическое окно» норадренергической анальгезии (Atkinson J.H., 2007).

В то же время, в рамках одного двойного слепого клинического исследования с участием пациентов с хроническими поясничными болями и депрессией тестировалось несколько гипотез относительно механизмов позитивных эффектов трициклических антидепрессантов (дезипрамина и доксепина). Так, «серотониновая гипотеза», согласно которой на фоне хронического болевого синдрома в головном мозге снижается уровень медиатора серотонина, подтверждалась фактом, что у пациентов после приема фенфлурамина (стимулирует селективный выброс медиатора серотонина) отмечалось достоверное ослабление боли, также как и на фоне приема антидепрессантов.

У пациентов прием антидепрессанта не ассоциировался с изменениями уровней β-эндорфина в спинномозговой жидкости, а также не изменялись параметры электромиограммы и толерантность к острой боли. Неседативный антидепрессант дезипрамин продемонстрировал большую эффективность в сравнении с доксепином, у 60% пациентов отмечалось значительное ослабление боли. При этом ослабление боли сопровождалось с улучшением картины депрессии, однако у некоторых пациентов было зафиксировано независимое ослабление боли или депрессии (Ward N.G., 1986).

Perrot S. и соавт. в обзоре приводят убедительные доказательства того, что «универсальные» трициклические антидепрессанты, то есть стимулирующие накопление норадреналина и серотонина, даже в низких дозах обладают анальгетическим действием у пациентов с хроническими ревматическими состояниями. Причем эффективность анальгезии эквивалентна эффективности антидепрессантов в высоких дозах, хотя в этом случае трициклические антидепрессанты переносятся пациентами хуже. Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина тоже могут оказывать анальгетическое действие на фоне ревматоидных заболеваний, а также при фибромиалгии и поясничных болях, однако для этого требуются значительные дозы препаратов (Perrot S., 2008).

Таким образом, накопленные к настоящему времени данные показывают, что в принципе все антидепрессанты могут оказывать антиноцицептивное действие помимо их основного антидепрессивного эффекта и могут быть эффективны при хронической боли, в том числе с нейропатическим компонентом. Причем антидепрессанты с неселективным действием на обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, как например, трициклические антидепрессанты, могут быть более эффективны в сравнении с серотонинергическими антидепрессантами – СИОНЗС (Fishbain D., 2000) (Strumpf M., 2001).

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

«В ряде случаев без адъювантов не обойтись»

Подготовка шприца перед вакцинацией против гриппа

— Среди существующих адъювантов можно найти очень разные примеры: от солей кальция и алюминия до органических веществ вроде парафинов, а адъювант Фрейнда состоит из эмульсии антигенов микробактерий в минеральном масле. Есть ли какие-либо общие химические признаки, по которым можно объединить адъюванты, или они обязательно все разные?

— С химической точки зрения все адъюванты разные, и работают они по-разному. Чтобы стать эффективным адъювантом, вещество, с одной стороны, должно стимулировать иммунную систему (повышать ее «внимание» и способность отвечать) и, с другой стороны, должно быть безопасным — не вызывать чрезмерно сильную активацию иммунной системы. Вы упомянули адъювант Фрейнда: он используется только в исследованиях. Вводить его человеку нельзя: он очень агрессивный и вызывает чрезмерно сильную реакцию, которая может быть опасна.

— Насколько распространены адъюванты и как давно они применяются в вакцинах?

— Адъюванты в вакцинах применяют уже около века. Впервые в начале XX века, в 1925 году, Гастон Рамон предложил для усиления иммунного ответа применять некие вещества, которые за их свойства назвал адъювантами («помогающими»). В 1926 году Александр Гленни с коллегами открыл, что соли алюминия обладают адъювантными свойствами, и добавил их в вакцину против дифтерии. Таким образом иммунный ответ на вакцину был усилен. Чтобы получить высокий уровень антител, защищающих от инфекций, необходимо или вводить большее количество вещества (антигена вакцины), или с небольшим количеством вещества ввести адъювант. С того времени в неживые вакцины, то есть те, в которых нет живого вируса или бактерии, стали добавлять адъювант.

Многие десятилетия это были соли алюминия. Они входят в вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка, убитой полиомиелитной вакцины, против гепатита В и так далее.

После эмпирического открытия первых адъювантов произошел качественный скачок в развитии концепции стимулирования иммунного ответа организма. Он был связан с быстрым накоплением знаний о механизме взаимодействия иммунной системы с патогенами, более глубоким пониманием роли адъювантов в проведении эффективной вакцинопрофилактики. На сегодняшний день доказано, что включение адъювантов в состав вакцин является одной из самых передовых технологий, позволяющей снизить количество антигена и создать стойкий иммунитет к инфекционным заболеваниям. Это особенно важно для уязвимых групп населения, которые плохо реагируют на традиционные вакцины, — детей, пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом. Большинство современных инактивированных вакцин содержат адъюванты, например вакцины для профилактики гепатита B и ВПЧ, противогриппозные вакцины.

В настоящее время во всем мире продолжаются поиски новых адъювантов. Большое внимание адъювантам уделяют в онкологии, в создании вакцин против ВИЧ. У адъювантных технологий имеется потенциал для предотвращения инфекционных заболеваний глобального значения, когда успешная вакцинация на основе традиционных подходов невозможна.

— Расскажите, пожалуйста, вкратце об основных механизмах работы адъювантов — так, чтобы было понятно читателю без медицинского образования.

— То, как действуют адъюванты, постоянно изучают для каждого нового кандидата. Однако можно выделить два основных механизма, по которым они гипотетически могут работать. Первый: в месте введения вакцины с адъювантом создается «депо»; вакцина медленнее и дольше «перерабатывается» иммунной системой; иммунный ответ пролонгируется и усиливается. Второй: адъювант стимулирует активность клеток иммунной системы, которые отвечают за производство антител или формирование клеточной защиты. Антитела — это белки, которые связывают возбудитель, находящийся в нашем организме в «свободном плавании», а клеточная защита осуществляется специальными «клетками-убийцами», которые распознают в организме инфицированные клетки и уничтожают их. Разные адъюванты могут усиливать формирование или антител, или «клеток-убийц».

— Влияет ли введение адъюванта в вакцину на частоту появления местных аллергических реакций? С чем это связано: с неспецифичностью действия адъювантов в целом или с каким-то конкретным механизмом?

— Все адъюванты разные. И это, безусловно, влияет на местную реакцию на введение вакцины. Недавно проведенный систематический анализ противогриппозных вакцин семейства «Гриппол» показал, что полимерный адъювант — азоксимера бромид («Полиоксидоний») — не только не повышает реактогенность вакцины, но даже приводит к ее снижению, поскольку позволяет сократить количество вирусных антигенов каждого штамма в вакцине. Так обеспечивается снижение антигенной нагрузки на организм, и при этом сохраняется уровень иммуногенности — способности формировать иммунную защиту против гриппа.

Речь идет об исследовании на 300 добровольцах 18–55 лет, разделенных на три группы, которым кололи «Инфлювак», «Гриппол» либо «Ваксигрипп», предварительно зашифровав подписи к вакцинам. Результаты опубликованы в российских научных журналах. Сходное исследование, но на двух вакцинах, проводилось и в Казахстане, статью о нем можно прочитать на русском языке.

— Действительно ли польза от вакцинирования против гриппа (которое может достаточно надежно защитить от некоторых распространенных штаммов гриппа и в ряде случаев снижает вероятность заболеть ОРВИ) превосходит риск аллергической реакции?

— Вакцина против гриппа и не должна защищать от всех острых респираторных заболеваний. Известно почти 300 возбудителей, которые вызывают ОРЗ. Из них вирусов — более половины. Вакцина против гриппа должна защищать от гриппа. Если она снижает заболеваемость ОРВИ, то это, возможно, результат того, что часть заболеваний не диагностируется как грипп. Ведь для диагноза «грипп» нужно обследовать пациента, а эффективное обследование проводится в стационарах. Поэтому тяжелые случаи подтверждены как грипп, а среднетяжелые и легкие лечат на дому с диагнозом «ОРВИ».

Если говорить о риске аллергии, то риск анафилаксии составляет один-два случая на миллион доз, аллергической сыпи — в среднем один случай на 30–40 тысяч доз. В целом по стране такие случаи регистрируются не каждый год, а уровень смертности от гриппа (не из-за осложнений, а только по диагнозу «грипп») достигает 100 и более случаев в год.

И у нас нет учета, например, инфарктов и инсультов у привитых и непривитых против гриппа, а в мире такая статистика есть. В период подъема заболеваемости гриппом риск этих состояний у непривитых в четыре-пять раз выше, чем у привитых против гриппа.

— Но ведь даже в прогнозах ВОЗ год на год не приходится: в некоторые годы правильно предсказать штамм вируса, который будет циркулировать, получается очень плохо, и эффективность прививки даже в защите от гриппа (без учета других ОРВИ) падает до 10–30%.

— Даже в том случае, если Всемирная организация здравоохранения «неправильно оценила» на основании данных опорных лабораторий-центров пришедший в данный год вариант вируса гриппа, вакцинация по-прежнему приносит положительный результат. Да, несомненно, в такой год эффективность вакцины будет снижена, но она все равно будет. Хотя вирусы гриппа разные, у них есть определенное «родственное сходство», и введение вакцины против «не того» штамма гриппа у части людей все равно вызовет срабатывание защитного механизма, и у них болезнь будет протекать существенно легче. Это называется кросс-реактивность. Так что вакцинироваться полезно, даже если ВОЗ ошибется с прогнозом.

— Как бы вы успокоили противников вакцинации и сомневающихся?

— Противников вакцинации успокаивать не нужно: это их выбор. А сомневающимся в вакцинации я бы советовала почитать художественную литературу, в которой описаны случаи инфекций. Начиная с «Пеппи Длинный чулок», «Открытой книги» Каверина или Чехова, которого все проходили в школе, и заканчивая публицистической книгой «Смертельно опасный выбор» Пола Оффита. А если говорить о цифрах, то забытая, казалось бы, в благополучной Европе корь унесла в 2018 году более 70 жизней, в 2019 году — более 100 жизней. По данным исследователей США, после кори в течение двух лет резко возрастает заболеваемость детей, так как вирус кори подавляет иммунитет. У одного из 500 переболевших отмечается поражение нервной системы той или иной степени выраженности. Осложнения на коревую вакцину встречаются в десятки раз реже: примерно один случай на 40 тысяч доз — аллергические сыпи, один случай на миллион доз — вакцинальный энцефалит или анафилактический шок.

— Как часто адъюванты используются в антигриппозных вакцинах? Есть ли за рубежом примеры уже одобренных вакцин против гриппа, где количество действующего вещества уменьшено благодаря адъювантам?

— Адъюванты в гриппозных вакцинах в других странах стали применять во время пандемического гриппа, а сейчас это рассматривается как один из перспективных методов, в первую очередь, при создании вакцин против гриппа для людей со сниженным иммунитетом, людей старшего возраста. Например, недавно в Венгрии была зарегистрирована первая сезонная гриппозная вакцина со сниженным содержанием антигенов и адъювантом на основе алюминия. В ВОЗ говорят о том, что применение адъювантов в гриппозных вакцинах — одно из условий снижения количества применяемого антигена.

— Почему же тогда адъюванты не используются во всех вакцинах?

— Они применяются в большинстве неживых вакцин — анатоксинов, инактивированных, химических, рекомбинантных. Они нужны не во всех вакцинах: некоторые достаточно сильны и без них. Но в ряде случаев без адъювантов не обойтись. Сейчас ВОЗ активно поднимает вопрос о том, что нужно больше адъювантов и они должны быть хорошего качества, поскольку мир сталкивается с ростом вспышек инфекционных заболеваний. Эпидемический характер приобретают такие заболевания, как грипп, тяжелый острый респираторный синдром (SARS), ближневосточный респираторный синдром (MERS), лихорадка Эбола, Зика, чума, желтая лихорадка и другие быстро распространяющиеся болезни. В связи с этим как никогда актуальной становится задача разработки и создания новых перспективных вакцин, в том числе адъювантных.