Астроцитома головного мозга

Что это такое — астроцитома головного мозга? Согласно коду МКБ-10, это первичная опухоль, которая развивается внутри мозга. Зарождается она из звездчатых клеток – астроцитов. В зависимости от особенностей течения болезни астроцитома может иметь разную степень злокачественности. Прогноз жизни при опухоли головного мозга полностью зависит не только от действий лечащего врача, но и от своевременного обращения пациента.

Общие сведения

Астроцитома считается наиболее распространенной разновидностью глиальных опухолей. Практически половина всех новообразований такого типа представлена именно патологиями, возникшими из-за перерождения звездчатых клеток. Астроцитома может стремительно развиться в любом возрасте вне зависимости от пола и социального положения, а также региона проживания (одинаково часто встречается как в развитых, так и в странах третьего мира). Однако медики замечают, что чаще всего новообразования этого генеза представлены у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Кроме того, обычно астроцитома локализуется в белом веществе полушарий у взрослых, и в мозжечке у детей. При этом у маленьких пациентов наравне с другими характерными признаками опухоли проявляются поражения зрительного нерва, так как опухоль заодно проникает в ствол мозга. Такое проявление патологии может возникнуть и на ранних стадиях заболевания.

Причины возникновения астроцитомы

До сих пор медики спорят о факторах, провоцирующих развитие глиальных опухолей. В случае с астроцитомой причинами возникновения новообразования называют:

  • вирусные инфекции с высокой степенью риска онкогенности;
  • перенесенные раковые и предраковые состояния;
  • рецидивы онкологии;
  • генетическую предрасположенность;
  • вредные привычки (в частности употребление горячительных напитков);
  • агрессивные методики лечения других онкологических болезней (в частности химиотерапия);
  • черепно-мозговые травмы;
  • некоторые врожденные и хронические заболевания;
  • неблагоприятные условия проживания в экологически загрязненном районе;
  • работу с химическими, радиоактивными или токсическими веществами на производствах и АЭС.

При этом довольно часто первичные астроцитомы являются доброкачественными и только под воздействием внешних факторов способны перерождаться в злокачественные новообразования, требующие немедленного лечения. Поэтому при обнаружении такой патологии головного мозга необходимо немедленно приступать к терапии.

Разновидности астроцитомы

Различают несколько основных видов новообразований этого типа:

Пилоцитарная астроцитома. Как правило, это доброкачественная опухоль или новообразование первой степени злокачественности. Чаще всего она поражает детей и подростков, локализуется в области мозжечка и прилегающих областей: зрительного нерва, в стволе мозга.

Фибриллярная астроцитома. Не имеет четких границ, растет довольно медленно. Обычно поражает молодых людей в возрасте от 20 до 30 лет. Обычно является доброкачественной, но под воздействием некоторых факторов способна переродиться.

Анапластическая астроцитома. Злокачественная форма новообразования. Не имеет четких границ, быстро разрастается, поражая прилегающие нервные ткани. В группу риска входят мужчины старше 30 лет.

Глиобластома. Опасная разновидность злокачественного новообразования. Способна привести к смерти головного мозга через несколько месяцев после обнаружения болезни. В группу риска входят мужчины от 40 до 70 лет. Практически не поддается никаким методикам лечения.

Классификация астроцитомы

В зависимости от строения клеток новообразование может быть «обычным» (фибриллярным, протоплазматическим или гемистоцитарным) либо «особым» (пилоидным, гломерулярным, микроцистным). Согласно классификации ВОЗ, все астроцитомы головного мозга характеризуются по уровню их злокачественности:

  • 1-я степень. Это особая пилоидная форма заболевания, которая легко поддается лечению.
  • 2-я степень. Характерна для обычных доброкачественных астроцитом. Такие опухоли легко удаляются в ходе хирургического вмешательства.
  • 3-я степень. Сюда относятся злокачественные разновидности новообразования, которые требуют дополнительных методик лечения.
  • 4-я степень. К новообразованиям такого уровня относится глиобластома и ряд других поражений головного мозга, которые практически невозможно устранить: для них подбираются паллиативные методики лечения.

При этом на долю доброкачественных новообразований приходится всего 10 % всех случаев. Около 60 % онкологических патологий — это раковые заболевания IV степени.

Симптомы астроцитомы

Обычно медики разделяют клинические проявления опухоли головного мозга на две большие группы: общие и местные. К общим симптомам относятся:

  • повышение внутричерепного давления;
  • регулярные головные боли;
  • снижение или полное отсутствие аппетита;
  • частая тошнота и рвота;
  • появление тумана и «мух» перед глазами;
  • головокружения;
  • депрессивные состояния;
  • ухудшение памяти;
  • снижение работоспособности;
  • эпилептические припадки.

К очаговым симптомам относят:

  • снижение чувствительности или появление слабости в руках и ногах с одной стороны тела;
  • проблемы с координацией движений;
  • нарушение устойчивости.

Кроме того, симптоматика часто зависит и от расположения новообразования. Например, астроцитома в лобной доле приводит к проявлениям слабости, сонливости, снижению работоспособности, потере мотивации, приступам агрессии. При поражении височной доли у больного нарушается речь и память, возникают слуховые, вкусовые или обонятельные галлюцинации.

Диагностика астроцитомы

Для того чтобы составить точную клиническую картину, необходимо пройти обследование у невролога, нейрохирурга, офтальмолога и отоларинголога. При этом пациенту необходимо будет посетить целый ряд исследований и сдать несколько анализов:

  • неврологический осмотр;
  • офтальмологическое обследование с определением остроты зрения и его полей;
  • пороговая аудиометрия;
  • обследование вестибулярного аппарата;
  • психиатрическое заключение.

Первичный осмотр у врача выявит наличие повышенного внутричерепного давления (для этого применяется Эхо-ЭГ) и наличие активности в определенных долях мозга (обследование на электроэнцефалографе). Дополнительно могут быть назначены КТ и МРТ, которые помогут точно выявить локализацию опухоли, ее размеры и наличие возможных метастазов при злокачественном течении заболевания. Гистологическое исследование пораженных тканей возможно в ходе биопсии или начатого хирургического вмешательства, чтобы определить область операционной зоны.

Способы лечения астроцитомы

В зависимости от степени развития заболевания может применяться один или несколько указанных методов.

Хирургическое лечение. Один из самых распространенных типов терапии, который может позволить избавиться и от очага опухоли, и от возможного метастазирования. Применяется при больших размерах опухоли в сочетании с лучевой и химиотерапией.

Радиохирургическое удаление. Возможно лишь при небольших размерах новообразования и проводится под контролем КТ. Этот метод применяется при доброкачественном течении заболевания и при юном возрасте пациентов.

Химиотерапия. Агрессивные препараты обычно подавляют рост опухоли и могут предотвратить распространение метастазов. Кроме того, химия может применяться уже после хирургического вмешательства для предотвращения рецидивов.

Лучевая терапия. Необходима для уменьшения размеров опухоли накануне операции. Благодаря этой методике область иссечения, как правило, значительно сокращается, а пациент легче переносит хирургическое вмешательство.

Другие методики лечения

Кроме основных способов удаления астроцитомы, могут применяться современные технологии борьбы с раком. Радиохирургическое вмешательство проводится при помощи так называемого гамма-ножа – узкого пучка ионизирующего излучения высокой мощности, который может «выпаривать» новообразование. Это довольно дорогой метод, однако он практически не имеет противопоказаний, не требует наркоза и длительной реабилитации. При помощи гамма-ножа можно избавиться как от доброкачественной, так и от злокачественной опухоли. Однако при большом размере новообразования ионизирующее излучение не всегда может дать необходимый результат. Еще одна современная методика — это таргетная терапия. Ее препараты могут уничтожать опухоли на клеточной структуре, не позволяя раку прогрессировать и метастазировать. Подходящие варианты лечения подбирает врач исходя из общего состояния пациента, возможных противопоказаний и прогноза. Как правило, выбирается комплексный подход.

Неоперабельная форма астроцитомы

Четвертая стадия онкологии считается неизлечимой. Для того чтобы продлить жизнь пациента и снизить болевой синдром, применяется паллиативная терапия. Обычно к ней относится лучевая и химиотерапия. Такой комплексный подход может позволить уменьшить размеры опухоли и остановить ее стремительный рост, однако даже в этом случае прогноз останется неблагоприятным. Вместе с химией и лучевой терапией назначаются медикаменты, которые предназначены для снижения болевого синдрома. Это могут быть как нестероидные противовоспалительные препараты, так и более серьезные обезболивающие, применяемые только под контролем медиков. При этом пациента, скорее всего, выпишут домой, куда будет приходить дежурная медсестра. Неоперабельная форма астроцитомы обычно дает больному не более одного года жизни с условием регулярного приема медикаментов. В случае отказа от лечения летальный исход может наступить в течение нескольких недель или месяцев.

Прогноз заболевания

Обычно неблагоприятный исход возможен только при третьей или четвертой стадии астроцитомы и связан с ее злокачественностью. Кроме того, первые степени заболевания могут в любой момент переродиться, поэтому даже при доброкачественной опухоли необходимо сразу приступить к лечению. Особенно опасна астроцитома для детей и подростков: у них она протекает в более агрессивной форме, у нее чаще возникают рецидивы. Благоприятный прогноз, как правило, есть у доброкачественной опухоли первой степени: пятилетняя выживаемость пациентов составляет почти 95 %. Поэтому при проявлении любого из перечисленных выше симптомов необходимо срочно обратиться к врачу. Раннее лечение в определенных случаях дает шансы на полное выздоровление.

Профилактика астроцитомы

Онкологические заболевания могут возникать спонтанно даже у тех, кто ведет абсолютно здоровый образ жизни. Однако это не значит, что профилактики не существует. Врачи советуют придерживаться нескольких рекомендаций, которые могут снизить риск возникновения патологий:

  • Регулярные физические и умственные нагрузки способствуют уменьшению уровня кортизола и повышению активности головного мозга, усиливая его питание.
  • Отказ от вредных привычек может благоприятно сказываться не только при профилактике возникновения опухолей, но и ряда других малоприятных заболеваний.
  • Смена деятельности, связанной с химической или тяжелой промышленностью, поможет предупредить болезнь.
  • Стоит избегать стрессов. При необходимости правильно подобранные вместе с врачом витаминно-минеральные препараты могут снизить пагубное влияние стресса на организм.

А еще мы рекомендуем раз в год проходить полное медицинское обследование, которое поможет выявить сбои в работе организма на ранних стадиях. Найти подходящего специалиста Вы можете при помощи сервиса «Врачи онлайн».

Лечение астроцитомы головного мозга

Все онкологические заболевания головного мозга делятся на первичные и вторичные опухоли, возникающие часто как следствие злокачественных образований в других органах. Большая часть первичных образований – это глиомы, в числе которых особого внимания заслуживает астроцитома головного мозга (каждая вторая глиома). Локализуется заболевание в белом мозговом веществе, а развивается опухоль из астроцитов. Различают несколько разновидностей заболевания, различными являются также симптомы течения, отличаются и методы лечения, но в любом случае вы должны действовать безотлагательно.

Классификация и симптомы астроцитомы

Для правильной постановки диагноза надо тщательно изучить данные исследований, так как заболевание может иметь массу форм и проявлений. Проводится классификация астроцитом по стадиям и злокачественности, а также по клеточному составу. Она делится на обычные астроцитомы и особые формы заболевания. Классифицируются новообразования данного типа также по степени злокачественности, особую опасность представляют опухоли 3 и 4 степени, такие как анапластическая астроцитома (3 степень) и глиобластома (4 степень злокачественности).

Лечению астроцитомы в Бурденко, а научно-практический центр нейрохирургии занимается именно патологиями головы, предшествует качественное обследование и постановка точного диагноза. Помочь в этом могут не только качество обследования и профессионализм специалистов, но и ваше собственное отношение к проблеме, и своевременное обращение к специалистам. Для этого вы должны уметь слушать собственное тело и отмечать любые изменения в своем состоянии. Симптомы отличаются в зависимости от локализации опухоли, а также ее размеров.

Помимо болей, сопровождающих большинство опухолей в голове, даже на первой и второй стадиях злокачественности вы можете иметь такие серьезные проблемы, как эпилептические припадки. Если речь идет о высоких степенях злокачественности, то нередко повышается внутричерепное давление, а головные боли сопровождаются тошнотой и рвотой. Нередко болезнь сопровождается слабостью в мышцах, причем на стороне противоположной локализации новообразования. Вызвать обеспокоенность могут нарушения речи и другие психические расстройства. Причины возникновения заболевания также могут отличаться, но особо часто это следствие воздействия радиации, химических веществ и вредных привычек, отмечается также часто генная предрасположенность к появлению опухоли.

Диагностика

В том случае, если вы обнаружили один или несколько симптомов из перечисленных выше, не стоит откладывать визит в клинику. Лечение астроцитомы в России предлагают сегодня многие клинике, но особо востребованным является лечение астроцитомы в институте Бурденко в Москве. Предварительно пациенту будет предложено пройти ряд обследований на современных аппаратах компьютерной и магнитно-резонансной терапии. Они помогут с большой точностью определить местоположение опухоли и ее размеры. МРТ, помимо исследования с контрастным усилением и без него, может проводиться с получением более качественного изображения FLAIR и диффузионно-взвешенного изображения DWI.

Степень злокачественности заболевания поможет определить позитронно-эмиссионная томография, но чаще всего окончательный диагноз устанавливается после изучение результатов биопсии. Спланировать операцию астроцитомы поможет специалисту также введение особого красителя (ангиография), что позволит определить сосуды, питающие пораженные ткани. Помогает в некоторых случаях также неврологическое обследование.

После изучения результатов обследования и выписки из истории болезни нейрохирург центра может поставить точный диагноз и назначить вариант лечения астроцитомы головного мозга. В области мозжечка, в большом мозге и его стволе часто развивается пилоцитарная астроцитома – доброкачественное образование, которое хорошо поддается лечению, не отличается злокачественностью также фибриллярная форма, не вызывает особых проблем также лечение астроцитомы второй степени (особенно при своевременном обращении), но лечение астроцитомы 3 степени заслуживает особого внимания.

Речь идет часто о анапластической астроцитоме головного мозга – злокачественном новообразовании, которое поражает, к тому же, здоровые ткани, находящиеся рядом. В отличие от доброкачественных форм, текущих вяло, анапластическая астроцитома 3, 2 степени злокачественности развивается очень быстро. Это означает, что вы не должны откладывать визит к врачу, так как положительный итог зависит от того, насколько своевременно будет начато лечение анапластической астроцитомы. Прогноз полного выздоровления, к слову, также зависит от того, насколько быстро был поставлен диагноз и начато лечение. В данном случае важно провести комплекс мер, а помимо полного удаления новообразования в ходе операции на анапластическую астроцитому, важно дополнить лечение, назначив лучевую и химиотерапию.

Особенности, симптомы и диагностика фибриллярной астроцитомы

Симптомы анапластической астроцитомы чаще всего проявляются у представителей сильного пола в возрасте 30-50 лет, при этом доброкачественная фибриллярная астроцитома головного мозга поражает больных любого возраста. Возникает она чаще всего у людей в 20-50 лет, разрастается медленно, имеет, к тому же, не четко выраженные границы. Несмотря на то, что фибриллярная астроцитома лобной доли других отделов головного мозга – конгломерат однородных клеток без участия некрозов и сосудистых элементов, при разрастании до определенных размеров внутри опухолевого узла может образовываться киста. Растет опухоль медленно, почти не склонная к метастазированию, поэтому фибриллярная астроцитома головного мозга прогноз жизни имеет неплохой, особенно если лечение начато своевременно.

Отдельно хотелось бы остановиться на симптомах опухоли данного типа: а это головная боль, что вызвано нарушением циркуляции ликворы, тошнота и рвота, эпилептические приступы, скачки артериального давления и серьезные нарушения психики. Если она расположена не в лобной доли, а вам диагностировали фибриллярную астроцитому мозжечка, к примеру, возможны паралич, речевые расстройства и нарушение чувствительности, а в некоторых случаях неврологические расстройства становятся просто опасными для жизни.

Варианты лечения

Учитывая наличие размытой структуры без четких границ, даже компьютерная томография и МРТ не могут точно определить границы новообразования, поэтому при диагностике фибриллярной астроцитомы поставить точные границы помогает только биопсия. После того, как соответствующие обследования проведены, и вам поставили диагноз фибриллярная астроцитома, лечение надо начинать безотлагательно, учитывая опасность заболевания. Мировая практика показывает, что максимально эффективным в данном случае является оперативное вмешательство и полное удаление образования.

Между тем, это возможно не всегда и даже при полном удалении возможны рецидивы в виде разрастания опухоли. Лечение фибриллярной астроцитомы должно вестись комплексно, а для того чтобы повредить клетки, участвующие в жизнедеятельности опухоли, но оставить нетронутыми здоровые клетки, используется лучевая терапия. Ее проводят двумя способами: внутренним воздействием, когда специальные радиоактивные материалы вводятся в пораженные клетки, и внешним воздействием.

Особенности и варианты избавления от диффузной астроцитомы

Довольно часто производится диагностика диффузной астроцитомы – медленно растущая инфильтративная глиальная опухоль, образующаяся из астроцитов. Это целая группа заболеваний, куда входят фибриллярная, гемистоцитарная, протоплазматическая астроцитома, причем последняя разновидность рака встречается довольно редко. В отличие от некоторых образований, имеющих четкие границы. Лечение диффузной астроцитомы мозга усложняется тем, что она не имеет четких границ. Пораженные клетки долгое время живут среди мозгового вещества, что не позволяет с большой точностью определить размеры.

По причине диффузного типа роста опухоли, лечение диффузной астроцитомы головного мозга в Москве – задача для настоящих профессионалов. Они должны не только своевременно диагностировать заболевание, но и четко определить его границы, после чего назначается курс, включающий целый комплекс мер. При этом стоит помнить, что велика вероятность перерастания опухоли в анапластическую форму, которая относится, как правило, к третьей степени злокачественности.

Шанс на выживание после операции высокий, но только в том случае, если диагностика была выполнена своевременно, и только если речь идет о молодом организме. Только в этом случае пациент после перенесенной операции может прожить до 10 лет. Поэтому вы должны внимательно следить за изменениями в вашем организме. При возникновении судорожных припадков и головных болях, мучающих ночью и по утрам, не откладывайте визит к доктору, так как вероятность того, что у вас одна из форм диффузной астроцитомы очень велика.

Лечение опухоли, как правило, оперативное, но не всегда удается удалить все новообразование, поэтому назначается несколько курсов лучевой терапии. Ложе опухоли облучается, при этом захватывается 2 сантиметра соседней ткани, что позволяет улучшить состояние пациента. Последнее время используется для этого активно гамма-нож, что позволяет использовать сразу всю дозу облучения, но в центре Бурденко такие методы не практикуются. Что касается химиотерапии, то ее применяют только при лечении детских патологий, так как неокрепший организм очень чувствителен радиоактивным лучам. Начинать курс лучевой терапии можно через 2 недели после операции, а это время лучше провести под наблюдением специалистов клиники.

Астроцитома — наиболее распространенная опухоль головного мозга

Астроцитома – это наиболее распространенная первичная опухоль головного мозга. Источником являются клетки астроциты, звездчатой формы, от которых и возникло ее название. Она является разновидностью глиомы – новообразования, исходящего из глии (каркаса, поддерживающего мозговую ткань).

Встречаемость астроцитомы головного мозга составляет около 5 человек на 100 тыс населения.

Причины развития

Большинство случаев этого заболевания – спорадические, не обусловлены генетическими факторами, и этиология их возникновения точно не определена.

Единственным более-менее доказанным онкогенным фактором является радиоактивное излучение. Подтверждается это высоким процентом новообразований мозга у детей, перенесших лучевую терапию по поводу лейкозов.

В 5% случаев астроцитомы генетически обусловлены. Они возникают у лиц с такими наследственными синдромами, как нейрофиброматоз, болезнь Туркота, синдром Ли-Фрауменя.

Остальные причины недостаточно доказаны. Пока только предположительно высказываются мнения о влиянии неблагоприятных экологических факторов, курения, электромагнитного излучения и т.д.

Классификация

В отличие от основной градации по стадиям, принятой в онкологии, новообразования мозга подразделяются по степени злокачественности (WHO Grade) и темпам роста на 4 группы. I-II относятся к доброкачественным, а III-IV – к злокачественным опухолям мозга.

Упрощенная гистологическая классификация астроцитом выглядит так:

  • Пилоцитарная (I ст).
  • Субэпендимарная гигантоклеточная (I cт).
  • Диффузная (II ст).
  • Анапластическая (IIIст).
  • Глиобластома (IVст).

Пилоцитарная астроцитома – встречается чаще у детей и молодых лиц, располагается преимущественно в задней черепной ямке (мозжечок, ствол мозга), гипоталамусе, зрительном тракте. Характеризуется медленным прогрессированием, отграниченностью от здоровой ткани, самостоятельной стабилизацией роста, редко малигнизируется. В 80% случаев после оперативного лечения наступает полное выздоровление.

Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома – доброкачественная, медленно растущая, зачастую бессимптомная. Встречается чаще у мужчин, располагается обычно в четвертом или боковом желудочках мозга.

Диффузная астроцитома выявляется в основном у лиц молодого возраста (30 -35 лет). Развивается в лобной, височной и островковых зонах. Чаще других проявляется эпиприступами. В 70% случаев диффузная астроцитома способна переродиться в злокачественную форму. Гистологические варианты: фибриллярная, гемистоцитарная, протоплазматическая (очень редкий вид).

Анапластическая астроцитома встречается чаще в возрасте 40-50 лет. Это злокачественная, инфильтративно растущее новообразование с неблагоприятным прогнозом. Располагается в основном в больших полушариях.

Глиобластома – наиболее часто встречающаяся и самая злокачественная опухоль мозга (WHO grade IV). Характеризуется агрессивным инфильтративным ростом, неограниченностью от окружающих тканей, практически 100% рецидивированием даже на фоне лечения. Глиобластома встречается преимущественно после 50 лет (первичная, на неизмененной ткани мозга). Вторичная ГБ, которая возникает из астроцитомы меньшей степени злокачественности, может встречаться и в более молодом возрасте. Глиобластомы делятся на: гигантоклеточную и глиосаркому.

В связи с бурным развитием молекулярной биологии накоплен большой объем исследований относительно генетических мутаций в клетках мозговых опухолей. Выяснилось, что наличие определенных изменений существенно влияет на течение и прогноз при одинаковых гистологических типах астроцитом.

В 2016 г принята новая классификация опухолей ЦНС. Так, например, диффузная, анапластическая астроцитомы и глиобластома в ней представлены подтипами с мутацией в гене IDH и без таковой. Наличие генетической патологии в гене IDH является прогностически позитивным маркером, это значит, что опухоль более эффективно будет отвечать на химиотерапию.

Клиническая картина

Любое новообразование в головном мозге имеет схожие симптомы независимо от того, доброкачественное оно или злокачественное. Различие заключается только в локализации и размерах опухоли.

Синдром повышенного внутричерепного давления. Проявляется распирающей головной болью, усиливающейся при наклоне вперед и в горизонтальном положении, которая часто сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Обычные обезболивающие неэффективны.

Эпиприступы. Развиваются при раздражении двигательных нейронов. Могут быть большие припадки с потерей сознания или же очаговые (судорожные подергивания определенной группы мышц).

Очаговая неврологическая симптоматика. Зависит отлокализации образования и влиянии его на мозговые центры.

  • Парезы или параличи конечностей на одной стороне.
  • Афазия – нарушения речи.
  • Агнозия – патологическое изменение восприятия.
  • Онемение или утрата чувствительности одной половины тела.
  • Диплопия – двоение в глазах.
  • Снижение или выпадение полей зрения.
  • Атаксия – нарушение координации и равновесия.
  • Поперхивание при глотании.

Когнитивные изменения. Снижение памяти, внимания, невозможность логического мышления. При поражении лобной доли – психические нарушения по типу «лобной психики».

Диагностика

  • Сбор анамнеза и неврологический осмотр.
  • Офтальмологический осмотр.
  • МРТ головного мозга – золотой стандарт диагностики опухолей. Проводится в трех проекциях без и с контрастным усилением. Позволяет точно определить локализацию образования, произвести анализ о взаимоотношении очага с окружающими структурами, произвести планирование хирургического лечения.
  • КТ при невозможности или противопоказаниях к МРТ.
  • Анализы общие и биохимический, коагулограмма, исследование инфекционных маркеров, ЭКГ.
  • Функциональная МРТ.
  • МРТ-спектроскопия.
  • Ангиография.
  • ПЭТ головного мозга с метионином, тирозином.
  • Электроэнцефалография.

Лечение — общие подходы

Основные методы – это хирургический метод, лучевая и химиотерапия. Удаление новообразования – это первая задача, которая ставится перед нейрохирургами. Без оперативного вмешательства и получения биопсии нельзя поставить окончательный диагноз и выработать дальнейшую тактику лечения.

Показания к операции определяются консилиумом в зависимости от места расположения опухоли, общего функциональным состоянием пациента (по шкале Карновского), а также возраста.

  • Максимально возможно удалить ткань опухоли без ущерба для окружающих структур.
  • Снизить явления внутричерепной гипертензии.
  • Получить материал для гистологического исследования.

При невозможности удаления новообразования показано выполнение стереотаксической биопсии (пункция мозга специальной иглой под контролем МРТ или КТ).

Полученный материал изучается не менее чем тремя специалистами, после чего выставляется окончательный гистологический диагноз и степень злокачественности (WHO Grade).

Настоятельно рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования с целью планирования тактики дальнейшего лечения.

Адъювантная (послеоперационная) терапия назначается с учетом гистологического типа опухоли, наличия генетических мутаций IDH, общего состояния пациента.

Общие принципы лечения астроцитом разной степени злокачественности

Пилоцитарная (пилоидная) астроцитома (I степень)

Основной метод – операция. После хирургического вмешательства выполняется контрольная МРТ. При радикальном удалении опухоли дальнейшее лечение обычно не требуется.

Если же существуют сомнения после удаления новообразования, проводится динамическое наблюдение. Лучевая терапия или повторная операция назначаются только при выявлении рецидива и появлении симптомов.

Альтернативой оперативному удалению новообразования для небольших по размеру пилоидных астроцитом все чаще становится стереотаксическая хирургия (Кибер-нож). Метод основан на одномоментном максимально точном фокусировании высоких доз излучения на ткани опухоли с минимальным риском повреждения неизмененных структур.

Диффузная астроцитома( II степень)

Хирургический метод является основным. После операции выполняется контрольная МРТ. Если проведена радикальная резекция и нет факторов неблагоприятного прогноза, возможно наблюдение с периодичностью проведения МРТ 1 раз в 3-6 месяцев.

Адъювантная лучевая терапия назначается в случаях неполного удаления, а также наличия более одного фактора риска:

  • возраст старше 40 лет;
  • размер опухоли больше 6 см;
  • выраженный неврологический дефицит;
  • распространение новообразования за среднюю линию;
  • симптомы внутричерепной гипертензии.

Стандарт лучевого воздействия – дистанционная радиотерапия в суммарной дозе 50 – 54 Гр. Химиотерапия при IIстепени злокачественности, как правило, не проводится.

Злокачественные астроцитомы (анапластическая астроцитома и глиобластома, III и IV ст)

При возможности выполняется хирургическое удаление максимального объема новообразования.

В короткие сроки после операции назначается химиолучевая терапия. Курс состоит из ежедневных сеансов по 2 Гр в суммарной дозе 60 Гр (30 циклов).

Рекомендованные схемы химиотерапии: для анапластической астроцитомы применяется схема PCV ( Ломустин, Прокарбазин, Винкристин) после курса лучевого воздействия. Для глиобластомы же стандартом является одновременная химиолучевая терапия (темозоламид перед каждым сеансом облучения) с последующей поддерживающей дозировкой темозоламида (темодала).

Контрольное МРТ- обследование проводится через 2-4 недели после курса ЛТ, а затем – каждые 3 месяца.

Тактика при неоперабельной астроцитоме

Довольно часто бывает так, что анатомически первичный очаг расположен так, что удалить его невозможно. Не оперируют также пациентов с противопоказаниями (возраст старше 75 лет, тяжелое соматическое состояние, индекс Карновского ниже 50).

В этих случаях желательно выполнение стереотаксической биопсии для получения материала для морфологического анализа.

Если же данная манипуляция также сопряжена с высоким риском для жизни пациента, тактика лечения принимается на основе заключения консилиума. Исходя из данных нейровизуализации (МРТ или КТ), врачи формулируют предварительный диагноз (каждый тип опухоли имеет свои отличительные особенности на снимках).

Медикаментозное симптоматическое лечение

При наличии выраженных симптомов назначается сопроводительная терапия:

  • Глюкокортикостероидные препараты (гормоны) способны снижать внутричерепную гипертензию. Применяется в основном дексаметазон в индивидуально подобранных дозировках. После оперативного лечения дозы снижают или отменяют совсем.
  • Противоэпилептические препараты для лечения и профилактики судорожных припадков.
  • Обезболивающие средства.

Тактика при рецидивах

Глиальные опухоли склонны рецидивировать (повторный рост), особенно часто – злокачественные астроцитомы. Основные методы лечения в случае рецидива: хирургия, лучевая терапия и химиотерапия. При небольших по размерам очагах может применяться стереотаксическая радиохирургия.

Подход в каждом случае индивидуальный, т.к. зависит от состояния пациента, времени, прошедшего после предыдущего лечения, функционального состояния головного мозга. При проведении химиотерапии применяются различные схемы с последующей оценкой их эффективности; при глиобластомах возможно назначение таргетного препарата авастина (бевацизумаба).

В случае тяжелого общесоматического состоянии пациента показана симптоматическая терапия, направленная на облегчение симптомов заболевания.

Прогноз

Зависит от степени злокачественности опухоли, возраста и общего состояния больного.

Средние сроки выживаемости:

  • Пилоидная астроцитома – 80% пациентов живут более 20 лет после лечения.
  • Диффузная астроцитома – 6 – 8 лет, в большинстве случаев трансформируется в более злокачественную форму.
  • Анапластическая астроцитома и глиобластома: прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость практически не достигается. Лечение способно продлить жизнь на 1-1,5 года.

Астроцитома

Астроцитома – первичная опухоль головного мозга, исходящая из астроцитов (звездчатых клеток) нейроглии. Астроцитомы различаются по клиническому течению, степени злокачественности, локализации. Заболеваемость составляет от 5 до 7 случаев на 100 000 населения.

Астроцитомы головного мозга могут возникать у людей любого возраста и пола, но в большей степени им подвержены мужчины 20–50 лет.

У взрослых астроцитомы обычно локализуются в белом веществе больших полушарий головного мозга. У детей они чаще поражают ствол мозга, мозжечок или зрительный нерв.

Причины и факторы риска

Точные причины, приводящие к развитию астроцитом, на сегодняшний день неизвестны. Предрасполагающими факторами могут быть:

  • вирусы с высокой степенью онкогенности;
  • наследственная предрасположенность к опухолевым заболеваниям;
  • некоторые генетические заболевания (бугорчатый склероз, болезнь Реклингхаузена);
  • определенные профессиональные вредности (производство резины, нефтепереработка, радиация, соли тяжелых металлов).

Кроме того, доброкачественные астроцитомы могут рецидивировать и перерождаться в злокачественные.

Формы заболевания

В зависимости от клеточного состава астроцитомы делятся на несколько видов:

  1. Пилоцитарная астроцитома. Доброкачественная опухоль (I степень злокачественности), обычно локализующаяся в зрительном нерве, стволе мозга, мозжечке. Встречается, как правило, у детей. Характеризуется медленным ростом и четкими границами.
  2. Фибриллярная астроцитома. По гистологическому строению относится к доброкачественным опухолям, но имеет склонность к рецидивированию (II степень злокачественности). Отличается медленным ростом и отсутствием четких границ. Не прорастает в мозговые оболочки, не дает метастазов. Фибриллярная астроцитома встречается у молодых людей до 30 лет.
  3. Анапластическая астроцитома. Злокачественная опухоль (III степень злокачественности), характеризующаяся отсутствием четких границ и быстрым инфильтративным ростом. Чаще поражает мужчин старше 30 лет.
  4. Глиобластома. Злокачественный и самый опасный вид астроцитом (IV степень злокачественности). Не имеет границ, быстро прорастает в окружающие ткани и дает метастазы. Обычно наблюдается у мужчин от 40 до 70 лет.

Высокодифференцированные (доброкачественные) астроцитомы составляют 10% от общего числа опухолей головного мозга, 60% приходится на анапластические астроцитомы и глиомы.

При астроцитомах головного мозга III и IV степеней злокачественности среднее время жизни пациента – один год.

Симптомы

Все симптомы астроцитомы головного мозга можно разделить на общие и локальные (очаговые). Развитие общих симптомов обусловлено повышением внутричерепного давления за счет сдавления мозговой ткани растущей опухолью. Первые проявления заболевания обычно имеют неспецифический общий характер:

  • постоянные головные боли;
  • головокружения;
  • тошнота, рвота;
  • отсутствие аппетита;
  • нарушения зрения (появление тумана перед глазами, диплопия);
  • повышенная лабильность нервной системы;
  • ухудшение памяти, снижение работоспособности;
  • эпилептические припадки.

Скорость прогрессирования симптомов астроцитомы зависит от степени злокачественности опухоли. Но со временем к общим присоединяются и очаговые симптомы. Их появление связано со сдавлением или разрушением растущей опухолью расположенных рядом церебральных структур. Очаговые симптомы определяются местом локализации опухолевого процесса.

При расположении астроцитомы в полушариях головного мозга возникают гемигипестезия (нарушение чувствительности) и гемипарез (мышечная слабость) конечностей одной стороны тела, противоположной локализации опухоли.

При поражении опухолью мозжечка нарушается координация движения, пациенту становится трудно поддерживать равновесие в положении стоя и при ходьбе.

Для астроцитом лобной доли головного мозга характерны:

  • снижение интеллекта;
  • ухудшение памяти;
  • приступы агрессии и выраженного психического возбуждения;
  • снижение мотивации, апатия, инертность;
  • выраженная общая слабость.

Астроцитомы, локализованные в височной доле головного мозга, сопровождаются галлюцинациями (вкусовыми, слуховыми, обонятельными), нарушением памяти и расстройством речи. Астроцитомы на границе затылочной и височной доли могут вызывать зрительные галлюцинации.

Поражение опухолью затылочной доли становится причиной нарушений зрительной функции.

Астроцитомы головного мозга могут возникать у людей любого возраста и пола, но в большей степени им подвержены мужчины 20–50 лет.

При теменной астроцитоме возникают нарушения мелкой моторики кисти, расстройства письменной речи.

Диагностика

При подозрении на астроцитому головного мозга проводится клиническое обследование пациента нейрохирургом, офтальмологом, неврологом, отоларингологом, психиатром. Оно должно включать:

  • неврологический осмотр;
  • исследование психического статуса;
  • офтальмоскопию;
  • определение полей зрения;
  • определение остроты зрения;
  • исследование вестибулярного аппарата;
  • пороговую аудиометрию.

Первичное инструментальное обследование при подозрении на астроцитому головного мозга состоит в проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) и эхоэнцефалографии (ЭхоЭГ). Выявленные изменения являются показанием для направления на магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга.

Для уточнения особенностей кровоснабжения астроцитомы выполняется ангиография.

У взрослых астроцитомы обычно локализуются в белом веществе больших полушарий головного мозга. У детей они чаще поражают ствол мозга, мозжечок или зрительный нерв.

Точный диагноз с определением степени злокачественности опухоли можно поставить только по результатам гистологического анализа. Получить биологический материал для проведения этого исследования возможно при стереотаксической биопсии или в ходе оперативного вмешательства.

Лечение

Выбор метода лечения астроцитомы головного мозга во многом зависит от степени ее злокачественности.

Удаление доброкачественных астроцитом незначительного размера (не более 3 см) обычно проводится стереотаксическим радиохирургическим методом. Он обеспечивает прицельное облучение ткани опухоли с минимальным воздействием излучения на здоровую ткань.

Большинство астроцитом удаляется традиционным хирургическим вмешательством с трепанацией черепа. Радикальное удаление злокачественных опухолей во многих случаях невозможно, так как они быстро прорастают в окружающие их мозговые ткани. Для улучшения состояния больного и продления его жизни хирурги прибегают к паллиативным операциям, направленным на уменьшение объема опухолевого образования и снижение выраженности явлений гидроцефалии.

Высокодифференцированные (доброкачественные) астроцитомы составляют 10% от общего числа опухолей головного мозга, 60% приходится на анапластические астроцитомы и глиомы.

Лучевая терапия астроцитом головного мозга обычно назначается в неоперабельных случаях. Курс состоит из 10–30 сеансов облучения. В некоторых случаях лучевая терапия назначается в виде подготовки к оперативному вмешательству, поскольку позволяет уменьшить размер опухоли.

Еще одним методом, применяемым при астроцитомах, является химиотерапия. Чаще всего она используется для лечения детей. Кроме того, химиотерапия назначается в послеоперационном периоде, потому что позволяет снизить риск метастазирования и рецидивирования опухоли.

Возможные осложнения и последствия

Астроцитомы головного мозга, даже доброкачественные, оказывают выраженное негативное влияние на мозговые структуры, вызывая нарушение их функций. Опухоль может стать причиной потери зрения, паралича, психических нарушений и т. д. Прогрессирование астроцитомы приводит к сдавлению головного мозга и летальному исходу.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный, что связано с высокой степенью злокачественности большинства диагностируемых опухолей. Кроме того, доброкачественные астроцитомы могут рецидивировать и перерождаться в злокачественные. При астроцитомах головного мозга III и IV степеней злокачественности среднее время жизни пациента – один год. Наиболее оптимистичен прогноз при астроцитомах I степени злокачественности, однако и в этом случае продолжительность жизни в большинстве случаев не превышает пяти лет.

Профилактика

В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, направленных на предупреждение астроцитом, так как не установлены точные причины их развития.

Все, что нужно знать об астроцитоме

Около 50% всех наблюдаемых глиальных опухолей головного мозга – это астроцитомы. Подобное заболевание развивается у одного из 20 000 людей. Часто пострадавшими оказываются мужчины в возрасте 20-50 лет, но лица другого пола и возрастной категории также могут быть подвержены данной патологии.

Содержание

Что такое

Термин «астроцитома» используется для обозначения первичной опухоли головного мозга, зародившейся в звёздчатых клетках (астроцитах) нейроглии. Её локализация, злокачественность и общий характер клинического течения могут отличаться в каждом отдельном случае.

При обследовании взрослых опухоль обнаруживают внутри белого вещества больших полушарий ГМ (головного мозга), а у детей она локализуется в области мозжечка, ствола мозга, зрительного нерва.

Формы патологии

По данным нейрофизиологов и неврологов, основная функция астроцитов (из которых исходит новообразование) – защитная. Они препятствуют травмированию нейронов и питают их.

Астроциты поглощают ненужные химические соединения, образующиеся в результате жизнедеятельности нервных клеток, и регулирую ряд функций гематоэнцефалического барьера. Развитие опухоли, сопровождающееся изменением структуры церебральных тканей, делает реализацию данных функций невозможной.

В зависимости от клеточного состава астроцитом, специалисты подразделяют их на несколько видов. При этом количество обнаруживаемых доброкачественных новообразований составляет лишь 10% от общего числа опухолей ГМ, а на анапластические глиомы приходится 60% случаев развития патологии.

Пилоцитарная (пиллоидная)

Данная форма опухоли является доброкачественной (ей присвоена I-я степень злокачественности). Обычно встречается у детей, а областью её локализации соответственно являются:

Также для пилоцитарной астроцитомы характерен медленный рост и наличие хорошо различимых границ.

Субэпендимальная гигантоклеточная

Ещё одна разновидность глиомы I степени злокачественности. Характеризуется развитием опухолевых клеток с ядрами огромных размеров.

Это делает астроцитому данного вида очень бугристой. Она возникает у лиц, страдающих туберозным склерозом, и локализуется преимущественно вблизи боковых желудочков.

Фибриллярная

Опухоли фибриллярного вида по степени злокачественности относят ко II-й категории. Это обусловлено тем, что, несмотря на доброкачественное гистологическое строение, для них характерна высокая вероятность возникновения рецидивов.

Растёт фибриллярная астроцитома медленно. Чётких границ не имеет, но метастазов не даёт и в оболочки ГМ не прорастает. Часто наблюдается у мужчин младше 30 лет.

Анапластическая

Новообразование третьей степени злокачественности. Анапластическая астроцитома растёт инфильтративно и быстро.

Границы опухоли – нечёткие. Обычно обнаруживается у мужчин в возрасте 30 лет и старше.

Глиобластома

Последняя разновидность астроцитом является наиболее злокачественной (IV степень). У глиобластомы отсутствуют различимые границы.

Она способна быстро прорастать в прилегающие к ней ткани и давать метастазы. Самые частые пациенты с глиобластомой – мужчины 40-70 лет.

Причины и провоцирующие факторы

Причины развития астроцитомы в настоящее время не выявлены, но есть ряд факторов, делающих возникновение данной патологии более вероятным.

  • вирусы, характеризующиеся высоким уровнем онкогенности;
  • наследственная предрасположенность к появлению опухолей (аномалии в гене ТР53);
  • генетические болезни (бугорчатый склероз);
  • работа на вредном производстве, требующая взаимодействия с токсичными веществами, радиацией и т.д.

Эти же факторы могут спровоцировать рецидив доброкачественной астроцитомы или её перерождение в злокачественную.

Симптоматика

Симптомы, наблюдаемые при астроцитоме головного мозга, разделяют на общие и очаговые (локальные).

Общая

Те признаки болезни, которые возникают из-за повышения внутричерепного давления, спровоцированного ростом опухоли, относят к общей симптоматике. Они наблюдаются вне зависимости от места локализации новообразования.

По теме

Как болит голова при раке мозга

  • Ольга Владимировна Хазова
  • 3 декабря 2019 г.

Это могут быть следующие неспецифические проявления глиомы:

  • непрекращающиеся головные боли;
  • приступы головокружения, тошноты и рвоты;
  • нарушение аппетита;
  • зрительные дисфункции (двоение в глазах, нечёткость визуальных образов);
  • чрезмерная возбудимость нервной системы;
  • проблемы с памятью;
  • резкое изменение массы тела в большую или меньшую сторону;
  • ухудшение работоспособности;
  • судороги;
  • приступы эпилепсии.

Чем злокачественнее опухоль, тем быстрее прогрессирует общая симптоматика.

Локальная (очаговая)

По мере разрастания астроцитомы к общим признакам патологии присоединяются симптомы очагового типа. Их возникновение связано с тем, что часть церебральных структур сильно сдавливается или разрушается находящимися рядом опухолевыми тканями.

В зависимости от того, какой участок мозга пострадал, очаговая симптоматика будет отличаться.

Полушарная

Развитие астроцитомы в полушариях (гемисферах) ГМ приводит к нарушению чувствительности (гемигипестезии). Также возможно возникновение гемипареза (слабости мышц) руки или ноги на стороне противоположной локализации новообразования.

Мозжечковая

Сдавливание или повреждение тканей мозжечка становится причиной неспособности координировать свои движения. Больной не может удерживать равновесие, когда стоит или ходит, либо испытывает с этим значительные трудности.

Лобная

Если астроцитома затрагивает правую или левую лобную долю ГМ, у пациента будут наблюдаться следующие симптомы:

  • ухудшение интеллектуальных способностей и обоняния;
  • проблемы с памятью;
  • вспышки агрессии;
  • чрезмерная психическая возбудимость;
  • общая инертность и апатичность;
  • низкая мотивация.

Кроме того, больной сталкивается с выраженным ощущением общей слабости.

Височная

Повреждения височной доли провоцируют возникновение разнотипных галлюцинаций:

Также будут отмечаться речевые нарушения (заикание) и проблемы с памятью.

Затылочная

Наличие опухоли в этой доле негативно сказывается на зрительной функции. В дополнение к этому нарушается гормональный фон, возможно огрубение голоса. Если астроцитома локализуется на стыке височной и затылочной частей ГМ, то велика вероятность возникновения визуальных галлюцинаций.

Теменная

Астроцитома теменной области сопровождается нарушением мелкой моторики и расстройством письменной речи.

Диагностика

Если возникает подозрение на наличие у пациента ганглиальной опухоли ГМ, то его направляют на обследование к специалистам нескольких профилей:

  • неврологу;
  • офтальмологу;
  • нейрохирургу;
  • отоларингологу;
  • психиатру.
По теме

Кому нужно сдавать анализы на онкомаркеры рака головного мозга

  • Ольга Владимировна Хазова
  • 27 мая 2019 г.

В ходе диагностики больному предлагают пройти ряд процедур, в числе которых:

  • неврологический осмотр;
  • пороговая аудиометрия;
  • определение психического статуса;
  • исследование характеристик вестибулярного аппарата;
  • офтальмоскопия;
  • проверка полей и остроты зрения.

Если говорить об инструментальных методах обследования, то требуется проведение:

  • ЭЭГ (электроэнцефалографии);
  • ЭхоЭГ (эхоэнцефалографии);
  • МРТ или КТ (магнитно-резонансной или компьютерной томографии);
  • ангиографии.

Однако точная постановка диагноза, сочетающаяся с определением степени злокачественности астроцитомы, возможна только при осуществлении гистологического анализа. Но для этого потребуется биоматериал, который можно получить лишь посредством хирургической операции или стереотаксической биопсии.

Лечение

Определяя подходящий курс терапии, специалисты ориентируются на степень злокачественности астроцитомы головного мозга, возраст пациента и наличие у него других заболеваний. Основываясь на этих данных, они отдают предпочтение одному из нижеописанных методов.

Стереотаксическая хирургия

Незначительные по размеру (до 3 см в диаметре) опухоли предпочитают удалять, используя возможности стереотаксической хирургии. Этот метод позволяет прицельно облучать новообразования, почти не задевая прилегающие здоровые ткани.

Классическая хирургия

Для удаления более крупных астроцитом приходится выполнять трепанацию черепа. Однако при злокачественных опухолях этот метод неприменим.

Взамен врач назначает пациенту паллиативную операцию. В этом случае новообразование удаляют не полностью, а частично, что позволяет минимизировать выраженность признаков гидроцефалии и снизить давление на мозговые ткани.

Лучевая терапия

Если опухоль неоперабельна, то больному назначают лучевую терапию, продолжительностью в 10-30 сеансов. Иногда этот метод лечения применяется как средство подготовки к оперативному вмешательству, поскольку он помогает уменьшить астроцитому в размерах.

Протонная терапия

Более современной альтернативой лучевому воздействию становится протонная терапия. Этот метод считается более щадящим, хотя он тоже может провоцировать возникновение побочных эффектов (покраснение кожных покровов в зоне облучения, общую утомляемость и т.д.).

Химиотерапия

После удаления новообразования больному могут назначить химиотерапию. Метод предусматривает приём токсинов и ядов, оказывающих угнетающее воздействие на раковые клетки. Это уменьшает вероятность возникновения метастазов и развития рецидивов.

При использовании химиотерапевтического препарата «Темодал» и астроцитомы ствола ГМ и другие формы патологии могут быть устранены. Данный вид воздействия безопаснее облучения и часто применяется в отношении детей (вне зависимости от того, проводилась ли операция).

Осложнения

Как злокачественные, так и доброкачественные астроцитомы оказывают негативное воздействие на церебральные структуры, нарушая их функции.

По теме

Какими последствиями грозит радиохирургии головного мозга

  • Ольга Владимировна Хазова
  • 27 мая 2019 г.

Позитивность прогноза после операции будет зависеть от стадии развития болезни и её вида. Последствия такого вмешательства могут проявиться в:

  • параличах и парезах конечностей;
  • потере зрения;
  • судорожном синдроме;
  • психических нарушениях;
  • ухудшении координации;
  • потере способности к чтению, письму, общению;
  • неспособности выполнять элементарные действия.

Не исключена вероятность рецидива с кровоизлиянием и иными сопутствующими патологиями. Если же отказаться от терапии, то продолжающая развиваться опухоль будет всё больше сдавливать головной мозг, провоцируя новые нарушения, и в итоге вызовет смерть больного.

Сколько живут

При астроцитоме прогноз зачастую неблагоприятен, поскольку выявляемые опухоли в большинстве своём оказываются злокачественными. Более того, даже изначально доброкачественные новообразования могут перерождаться и рецидивировать.

Если у больного диагностирована самая «лёгкая» (пилоцитарная) опухоль, то при отсутствии лечения продолжительность его дальнейшей жизни составит не больше 5 лет. Пациенты с астроцитомой III или IV степени злокачественности живут не больше 1 года.

Как предупредить болезнь

Поскольку причины возникновения астроцитомы не установлены, предложить конкретные меры по предотвращению развития опухолей данного вида нельзя. Однако по возможности следует:

  • минимизировать степень воздействия провоцирующих факторов;
  • укреплять иммунитет (принимая витамины и умеренно занимаясь спортом);
  • незамедлительно обратиться к врачу при возникновении первых признаков патологии.

Даже если это не поможет полностью избежать развития болезни, это сделает случаи полного излечения астроцитомы более частыми.