Опухоль карциноидная

Новообразование, которое берет свое начало из энтерохромаффинных, гормонпродуцирующих клеток.

Факторы риска. Причина образования опухолей до конца не ясна. К факторам развития относят злоупотребление алкоголем, курение, работу в неблагоприятных условиях, контакт с химическими веществами.

Виды и формы. Опухоль бывает доброкачественной и злокачественной. Чаще всего доброкачественной оказывается карциноидная опухоль, диаметр которой не превышает 2 см. Злокачественные карциномы имеют размер более 2 см, склонны к метастазированию в лимфатические узлы и внутренние органы (печень, кости, легкие, кожа).

Чаще всего опухоль развивается в области тонкого кишечника, аппендикулярного отростка, прямой кишки. Редко – в толстой кишке, желудке, печени, в бронхах и легких. Реже – в других органах (яички, яичники и др.).

Клиническая картина. Опухоль растет очень медленно, поэтому длительное время протекает бессимптомно. При увеличении размера могут появиться жалобы на боли в животе и нарушение пищеварения. Возникает кишечная непроходимость из-за спаечного процесса в брюшной полости.

Так как опухоль является гормонпродуцирующей, в клинической картине заболевания имеются признаки повышенного количества гормонов (серотонина, гистамина, тахикининов, дофамина и др.). Заболевание быстро диагностируют при появлении карциноидного синдрома. Это комплекс симптомов, возникающих под влиянием гормонов. К нему относят:

Гиперемия кожных покровов в области головы и шеи;

Бронхоспазм, хрипы в легких;

Заболевания клапанного аппарата сердца.

Внимание! Отсутствие этих жалоб не говорит об отсутствии опухоли.

Диагностика. Чаще всего карциноид диагностируется случайно, при проведении эндоскопических манипуляций по поводу других заболеваний. Позволяют обнаружить карциноидную опухоль следующие исследования:

Колоноскопия, ректороманоскопия (в толстом кишечнике);

Рентгенография с контрастом (тонкий кишечник).

Анализ крови на гормоны,

Суточный анализ мочи.

Диагноз ставится на основании биопсии тканей и микроскопического исследования.

Лечение. Основной метод – оперативное удаление. Если карциноид располагается в труднодоступных местах, то иногда возможна выжидательная тактика. Опухоль растет очень медленно, поэтому пациенты долго могут вести прежний образ жизни.

При небольших размерах опухоли, после операции наступает полное выздоровление.

Если опухоль злокачественная, то операция проводится в больших объемах. При наличии метастазов проводится лучевая терапия или химиотерапия. Также используют метод эмболизации печеночной артерии при наличии поражения печени. Для уменьшения карциноидного синдрома пациенты принимают специальные препараты.

Карциноидные опухоли

Карциноидные опухоли

Карциноиды легких в Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1981, 1999) отнесены в группу злокачественных новообразований с выделением подгрупп типичных и атипичных карциноидов. Они относятся к опухолям эндокринной системы, возникающим из клеточных элементов типа клеток Кульчицкого. Мелкоклеточпый рак — наиболее многочисленная группа нейроэндокринных опухолей легких. В 1991 г. W. D. Travis и соавт. выделили четвертую подгруппу — крупноклеточный рак нейроэндокринной системы. Таким образом, при световой микроскопии выделяют четыре типа опухолей эндокринной системы.
Опухоли нейроэндокринной системы из элементов типа клеток Кульчицкого

  • А. Типичный карциноид
  • Б. Атипичный карциноид
  • В. Мелкоклеточный рак
  1. Мелкоклеточный рак
  2. Смешанный мелкоклеточный и крупноклеточный рак Комбинированный мелкоклеточный рак
  • Г. Крупноклеточный нейроэндокринный рак (LCNEC)

Крупноклеточный эндокринный рак, установленный с помощью им-муногистохимии или электронной микроскопии Крупноклеточный рак с морфологическими признаками нейроэндокринной опухоли
Следует подчеркнуть недостаточную адекватность классификации карциноидов ВОЗ клиническому течению и прогнозу. Морфологическая картина этих опухолей позволяет нам выделить по степени катаплазии не два, а три варианта: высокодифференцированный (типичный), умеренно-дифференцированный (атипичный) и низкодифференцированный (анаплазированный и комбинированный). Такая группировка основана на клеточных и структурных характеристиках новообразования, имеет большую практическую значимость, поскольку определяет клиническое течение заболевания, лечебную тактику и прогноз.
Высокодифференцированный (типичный) карциноид микроскопически соответствует новообразованию со структурами альвеолярного, тубулярного, трабекуляр-ного, солидного строения. Клетки опухоли полигональные с зернистой эозинофильной или светлой цитоплазмой и правильными овальными ядрами. Ядрышки обычно хорошо сформированы. Митозы наблюдаются редко. В большинстве случаев выявляется положительная реакция окрашивания серебром (при реакции по Гримелиусу). При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме аргирофильные гранулы соответствуют электронно-плотным, ней-росекреторным гранулам. Строма опухолей чаще скудная, васкуляризованная. Некрозы отмечаются редко.
Умеренно дифференцированный (атипичный) карциноид гистологически характеризуется нарастанием клеточности, появлением полиморфизма клеток и их ядер, наличием митозов, увеличением объема ядер и увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения. Встречаются очаги дискомплексации трабекулярных, тубулярных, солидных структур. Стромальный компонент аналогичен таковому при типичном карциноиде. Следовательно, признаки клеточной и структурной атипии, а также инвазивный рост при этих опухолях отмечаются не только микроскопически, но и макроскопически.
Низкодифференцированный (анаплазированный и комбинированный) карциноид характеризуется выраженной структурной и клеточной атипией, наличием очагов некроза и инфильтративным ростом. При комбинированном | подварианте структуры анаплазированного карциноида сочетаются со структурами рака, в том числе плоскоклеточного и аденокарциномы. Макроскопически анаплазированный карциноид обычно неотличим от рака.
Карциноидные опухоли составляют 1—2% всех новообразований легких. Перечисленные варианты различаются разным потенциалом злокачественности в виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии, способности к метастазированию. Прогноз коррелирует с вариантом карциноида, стадией заболевания, размером опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов, инвазией сосудов.
По нашим данным, регионарные метастазы при высокодифференцированном карциноиде обнаружены у 3%, умеренно дифференцированном — у 17,5%, низкодифференцированном — у 74% больных. Рациональность выделенных нами трех морфологических вариантов карциноидов подтверждается результатами оценки объема операции и продолжительности жизни больных.

Карциноид

Карциноид – это семейство нейроэндокринных новообразований, состоящих из клеток диффузной эндокринной системы. Такие клетки есть во всех органах и тканях, но основные их скопления выявлены в желудочно-кишечном тракте, бронхах, мочевых путях. Особенностью диффузной эндокринной системы является способность вырабатывать ряд биологически активных соединений (гормонов). Хотя заболеваемость в последние годы неуклонно растет, карциноид остается достаточно редкой патологией. Карциноиды различаются в зависимости от эмбрионального происхождения, секреторного профиля, а также степени злокачественности. По происхождению карциноиды делятся на опухоли из клеток передней, средней и задней кишки. К первым относятся карциноиды дыхательных путей, поджелудочной железы, начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка. Ко вторым – карциноиды кишечника от заднего отдела двенадцатиперстной кишки до аппендикса, а к третьим – новообразования из окружающей стромы и сосудов. Потенциал злокачественности карциноидов широко варьирует от доброкачественного характера новообразования до высокой степени злокачественности.

Карциноиды способны вырабатывать биологически активные соединения, в том числе простагландины, кинины, серотонин, калликреин. Чем больше активных веществ вырабатывает опухоль, тем ярче выражена клиническая картина заболевания.

Типичным проявлением заболевания является карциноидный синдром. Характерна следующая симптоматика: приливы, схваткообразные боли в животе, понос, поражение клапанного аппарата сердца, одышка, цианоз кожи, телеангиоэктазии. В тяжелых случаях может развиваться карциноидный криз. Это угрожающее жизни состояние, при котором нарушаются кровообращение, дыхание, функции нервной системы. Клиническая картина зависит от местонахождения опухоли.

Карциноид легкого

Карциноиды легких представлены типичной и атипичной опухолями, крупноклеточным нейроэндокринным раком и мелкоклеточным раком легкого. Типичная опухоль имеет низкую степень злокачественности, атипичная - среднюю степень. Крупноклеточный нейроэндокринный рак и мелкоклеточный рак легкого – это заболевания с высоким потенциалом злокачественности. В основном болеют мужчины старше 60 лет. В большинстве случаев развивается мелкоклеточный рак легких. Прогноз крайне неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет менее 8%. Причиной подавляющего большинства карциноидов легких является курение.

Карциноид желудка

Карциноиды желудка бывают трех типов. Тип А сочетается с хроническим атрофическим гастритом, тип В – с синдромом Золлингера-Эллисона, тип С встречается самостоятельно. При карциноиде типа А секреция соляной кислоты в желудке снижается, увеличивается уровень гастрина, также часто выявляется анемия. Карциноиды желудка этого типа часто бывают множественными, их размеры не превышают 1 см. Возраст пациентов обычно старше 60 лет. Течение заболевания считается благоприятным: отдаленные метастазы возникают в 3-5% случаев, летальность минимальна, клинических проявлений практически нет. Карциноид типа В чаще всего встречается в рамках синдрома Вермера, когда есть и другие опухоли эндокринных желез. Карциноидный синдром не формируется, прогноз достаточно благоприятный. Карциноиды типа С это опухоли более 1 см в диаметре. Эти новообразования рано метастазируют, характерна высокая смертность больных.

Лечение карциноида

В лечении карциноида отдается предпочтение радикальным способам. Даже при наличии отдаленных метастазов необходимо рассмотреть возможность операции. Методика вмешательства зависит от местонахождения опухоли и ее происхождения. Даже когда полное удаление новообразования и его метастазов невозможно, иногда применяют хирургический метод для устранения симптомов заболевания. Консервативное лечение лекарственными препаратами включает в первую очередь аналоги соматостатина и интерфероны. Эти препараты уменьшают секрецию гормонов, способствуют прекращению роста новообразования и его метастазов. Также используются химиотерапевтические методы, в том числе лечение темзиролимусом, темозоломидом. В настоящее время разрабатываются новые подходы к лечению карциноидов. Создаются препараты направленного действия (таргетные). К ним относятся, например, ингибиторы ангиогенеза, прекращающие рост сосудов опухоли.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Классификация карциноидных опухолей легкого

Карциноиды легких в Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1981, 1999) отнесены в группу злокачественных новообразований с выделением подгрупп типичных и атипичных карциноидов.

Они относятся к опухолям эндокринной системы, возникающим из клеточных элементов типа клеток Кульчицкого.

Мелкоклеточный рак — наиболее многочисленная группа нейроэндокринных опухолей легких. В 1991 г. W. D. Travis и соавт. выделили четвертую подгруппу — крупноклеточный рак нейроэндокринной системы.

Таким образом, при световой микроскопии выделяют четыре типа опухолей эндокринной системы.

Опухоли нейроэндокринной системы из элементов типа клеток Кульчицкого:

А. Типичный карциноид
Б. Атипичный карциноид
В. Мелкоклеточный рак

• Мелкоклеточный рак
• Смешанный мелкоклеточный и крупноклеточный рак
• Комбинированный мелкоклеточный рак

Г. Крупноклеточный нейроэндокринный рак (LCNЕC)

Крупноклеточный эндокринный рак, установленный с помощью иммуногистохимии или электронной микроскопии Крупноклеточный рак с морфологическими признаками нейроэндокринной опухоли

Следует подчеркнуть недостаточную адекватность классификации карциноидов ВОЗ клиническому течению и прогнозу. Морфологическая картина этих опухолей позволяет нам выделить по степени катаплазии не два, а три варианта: высокодифференцированный (типичный), умеренно дифференцированный (атипичный) и низкодифференииронанный (анаплазированный и комбинированный).

Такая группировка основана на клеточных и структурных характеристиках новообразования, имеет большую практическую значимость, поскольку определяет клиническое течение заболевания, лечебную тактику и прогноз.

Высокодифференцированный (типичный) карциноид

Высокодифференцированный (типичный) карциноид микроскопически соответствует новообразованию со структурами альвеолярного, тубулярного, трабекулярного, солидного строения (рис. 2.20).


Рис. 2.20. Высокодифференцированный (типичный) карциноид альвеолярного строения. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Клетки опухоли полигональные с зернистой эозинофильной или светлой цитоплазмой и правильными овальными ядрами. Ядрышки обычно хорошо сформированы. Митозы наблюдаются редко. В большинстве случаев выявляется положительная реакция окрашивания серебром (при реакции по Гримслиусу).

При электронно-микроскопическом исследовании в Цитоплазме аргирофильные гранулы соответствуют электронно-плотным, нейросекреторным гранулам. Строма опухолей чате скудная, васкуляризованная, некрозы отмечаются редко.

Умеренно дифференцированный (атипичный) карциноид


Рис. 2.21. Умеренно дифференцированный (атипичный) карциноид трабекулярного строения.
а — макропрепарат; б — микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Встречаются очаги дискомплексации трабекулярных, тубулярных, солидных структур. Стромальный компонент аналогичен таковому при типичном карциноиде. Следовательно, признаки клеточной и структурной атипии, а также инвазивный рост при этих опухолях отмечаются не только микроскопически, но и макроскопически.

Низкодифференцированный анаплазированный и комбинированный арциноид

Низкодифференцированный анаплазированный и комбинированный арциноид характеризуется выраженной структурной и клеточной атипией, наличием очагов некроза и инфильтративным ростом (рис. 2.22).


Рис. 2.22 Низкодифференцированный (анаплазированный) карциноид. Окраска гематоксилином и эозином. х 400

При комбинированном подварианте структуры анаплазированного карциноида сочетаются со структурами рака, в том числе плоскоклеточного и аденокарциномы. Макроскопически анаплазированный карциноид обычно неотличим от рака.

Карциноидные опухоли составляют 1-2% всех новообразований легких. Перечисленные варианты различаются разным потенциалом злокачественности в виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии, способности к метастазированию. Прогноз коррелирует с вариантом карциноида, стадией заболевания, размером опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов, инвазией сосудов.

По нашим данным, регионарные метастазы при высокодифференцированном карциноиде обнаружены у 3%, умеренно дифференцированном — у 17,5%, низкодифференцированном — у 74% больных. Рациональность выделенных нами трех морфологических вариантов карциноидов подтверждается результатами оценки объема операции и продолжительности жизни больных.

Атипичный карциноид это рак

а) Терминология:
1. Сокращение:
• Атипичный карциноид (АК)
2. Определение:
• Злокачественное умереннодифференцированное нейроэндокринное новообразование
• Развивается из нормальных нейроэндокринных клеток эпителия трахеи и бронхов
• 2-10 митозов в 1 0 полях зрения или признаки некроза

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Единичные или множественные узелки или объемные образования ± лимфаденопатия
о Объемное образование в корне легкого или прикорневой зоне ± постобструктивный ателектаз, пневмония или образование слизистой пробки
• Локализация:
о Центральная: в главных, долевых или сегментарных бронхах; может быть периферическая
о Метастазы:
- По сравнению с типичным карциноидом (ТК) более характерно наличие лимфаденопатии корней легких или средостения
- Печень, кости (склеротические очаги), надпочечники, головной мозг
• Размер:
о Обычно 1-5 см, чаще по размеру превосходят типичный карциноид (ТК)
• Морфологические особенности:
о Узелок или объемное образование центральной локализации с четким контуром
о Дольчатый контур
о Связь с бронхом: частично или полностью располагаются в просвете бронха, либо тесно прилежат к нему

2. Рентгенография:
• Узелок (узелки) в легких периферической локализации
• Объемное образование с четким контуром в корне легкого или прикорневой зоне
• В 4% случаев выявляется кальцификация/оссификация
• Изменения, характерные для обструкции дыхательных путей:
о Ателектаз
о «Воздушные ловушки»
о Слизистые пробки, бронхоэктазы
о Постобструктивная пневмония, может быть рецидивирующей

3. КТ:
• Узелок или объемное образование в легком:
о По сравнению с типичным карциноидом (ТК) для атипичного карциноида (АК) более характерна периферическая локализация:
- Неровный или дольчатый контур
- Менее гомогенный характер контрастирования
о Эндобронхиальная локализация:
- Как и типичный карциноид (ТК), может напоминать «айсберг» либо располагаться полностью в просвете бронха
- Бронхиальная обструкция, постобструктивная пневмония, «воздушные ловушки», слизистые пробки
• Лимфаденопатия корней легких или средостения:
о По сравнению с типичным карциноидом (ТК) для атипичного карциноида (АК) более характерно наличие метастазов в лимфатических узлах
о Реактивные изменения в лимфатических узлах, обусловленные рецидивирующей пневмонией

4. МРТ:
• Гиперинтенсивны на Т2ВИ и в режиме STIR
• Интенсивно контрастируются при введении гадолиния

(а) На совмещенном изображении при КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ-ПЭТ/КТ (справа) в нижней доле левого легкого определяется объемное образование размером 3 см с эн -добронхиальным компонентом. Данное образование характеризуется интенсивным уровнем поглощения ФДГ.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ визуализируются интенсивно накапливающие ФДГ объемное образование в нижней доле левого легкого и множественные очаги в печени, соответствующие метастазам. ПЭТ позволяет облегчить выявление метастазов и стадирование новообразования. Как и в случае с карциноидными опухолями желудочно-кишечного тракта, метастазы карциноида бронха в первую очередь формируются в печени. (а) У пациента с атипичным карциноидом при КТ с контрастным усилением в среднедолевом бронхе определяется узелок, распространяющийся на промежуточный бронх
(б) У этого же пациента при нативной КТ визуализируется ателектаз средней доли, обусловленный обструкцией бронха опухолью. Пациенту была выполнена средняя лобэктомия. Однако в нескольких гомолатеральных бифуркационных лимфатических узлах и лимфатических узлах средней доли были выявлены метастазы.

5. Методы медицинской радиологии:

• ПЭТ:
о По сравнению с ТК для АК при ФДГ-ПЭТ характерно более высокое значение SUVMaxc
- По сравнению с ТК чувствительность обнаружения АК выше о ПЭТ с использованием аналога соматостатина, меченного Ga-68 (SSA)
- Для нейроэндокринных опухолей характерна гиперэкспрессия рецепторов соматостатина (SSTR)
- SSA связывается с SSTR на клетках опухоли; плотность SSTR выше в высокодифференцированных опухолях:
Чувствительность выявления ТК выше, чем атипичный карциноид (АК)
SUVMaxc для ТК выше, чем для АК
- Множество носителей: DOTA-TOC, DOTA-NOC, DOTA-TATE
- Предпочтительнее, чем соматостатин-рецепторная сцинтиграфия (сканирование с октреотидом):
Более высокое разрешение
Более быстрое сканирование
• Сканирование с октреотидом:
о Используются опухолевые сайты связывания соматостатина
о Выявление бессимптомных карциоидных опухолей
- Позволяет обнаруживать - 80% первичных опухолей

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением, тонкая коллимация
• Рекомендации по выбору протокола:
о При подозрении на наличие метастазов в печени выполняют КТ с внутривенным контрастным усилением (артериальная и венозная фазы) или МРТ с динамическим контрастированием

в) Дифференциальная диагностика атипичного карциноида:
1. Рак легких:
• Контур обычно нечеткий, дольчатый или спикулообразный
• При раке легких в анамнезе чаще имеются сведения о курении
2. Мукоэпидермоидная карцинома:
• Редкая опухоль слюнных желез
• Локализуется в долевых или сегментарных бронхах
• Форма овоидная, полиповидная; контур четкий, может быть дольчатым
• Кальцификация в 50% случаев
3. Гамартома:
• При КТ легочный узелок с наличием макроскопических жировых включений
• Часто выявляются кальцификаты; контрастируется слабее, чем карциноид
• Эндобронхиальная локализация в 4% случаев
4. Аденоидная кистозная карцинома:
• Опухоль слюнных желез
• В 90% случаев развивается в трахее или главных бронхах (по сравнению с карциноидом в дыхательных путях располагается более проксимально)
• Местнодеструирующий характер роста, требует тщательной оценки наличия роста опухоли за пределами бронха и в средостении
5. Бронхолитиаз:
• Небольшой кальцифицированный узелок эндобронхиальной локализации
• Чаще кальцифицирован полностью, в то время как карциноид характеризуется частичной кальцификацией
6. Легочные метастазы:
• Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе сведений о первичной злокачественной опухоли
• Обычно множественные узелки в легочной ткани

г) Патоморфология атипичного карциноида:

1. Основные особенности:
• Этиология:
о Отсутствует связь с курением или вдыханием канцерогенных веществ
о У курильщиков и лиц, куривших ранее, АК встречается чаще, чем ТК

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Стадирование выполняют в соответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с раком (UICC) и 7-м изданием классификации TNM рака легких, разработанной Американским объединенным комитетом по изучению рака (AJCC)

3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Полиповидные узелок или объемное образование от желтовато-коричневого до желтого цвета, характеризующиеся гладким краем
• АК по сравнению с ТК чаще имеет периферическую локализацию, однако также может располагаться центрально

(а) На микрофотографии препарата атипичного карциноида при низком увеличении (окрашивание ГЭ, х 100) определяются островки опухолевых клеток, локально инвазирующие прилежащие ткани и жировую клетчатку средостения.
(б) На микрофотографии препарата атипичного карциноида при большом увеличении (окрашивание ГЭ, х400) визуализируются опухолевые клетки, имеющие органоидный характер роста, а также, как минимум, две фигуры митоза. Для атипичного карциноида характерно более двух митозов в 10 полях зрения.

4. Микроскопические особенности:
• Нейроэндокринное новообразование из ряда нейроэндокринных крупноклеточных и мелкоклеточных карцином
• Карциноид подразделяют на типичный (80-90%) и атипичный (10-20%)
• Атипичный карциноид:
о Повышенная митотическая активность: 2-10 митозов в 10 полях зрения
о Участки некроза опухоли (часто точечные)
о Утрата типичного строения; повышенная клеточность о Повышенное ядерно-цитоплазматическое соотношение или ядерный полиморфизм
о Иммуногистохимические маркеры: хромогранин, CD56 и си-наптофизин
о Умеренная пролиферативная активность (5-20%) при окрашивании Ki-67
• Достоверно дифференцировать АК и ТК по данным цитологического анализа или при биопсии небольшого образца ткани не представляется возможным

д) Клинические аспекты:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Отсутствие симптомов при узелке в легком периферической локализации
о Кашель
о Гемофтиз в 50% случаев (гиперваскулярное новообразование) о Рецидивирующая пневмония о «Дебют астмы в зрелом возрасте», хрипы
• Другие симптомы:
о Синдром Кушинга: эктопическая секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ):
- 2% бронхиальных карциноидов
- Чаще встречается при АК, чем при ТК
о Карциноидный синдром: системное выделение таких вазоактивных веществ, как серотонин и другие амины:
- Редко при внутригрудных карциноидных опухолях
- Почти у всех пациентов имеются метастазы в печени
- Гиперемия кожных покровов, диарея и бронхоспазм

2. Демографические данные:
• Возраст:
о Средний: 65 лет
о По сравнению с ТК средний возраст лиц с АК больше О АК у детей:
- Соотношение уровня заболеваемости типичным и атипичным карциноидом у детей соответствует таковому у взрослых
• Пол:
о По результатам недавнего анализа данных, полученных в рамках программы SEER (изучение течения, распространённости и исходов злокачественных новообразований), в 69% случаев АК поражает женщин
• Эпидемиология:
о 0,05% от всех новообразований легких и бронхов

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• В 50-60% случаев на момент выявления имеются метастазы в лимфатических узлах
• Пятилетняя выживаемость:
о 25-80% в зависимости от стадии на момент выявления
• В целом прогноз при АК хуже, чем при ТК, однако лучше, чем при немелкоклеточном раке легкого:
о Рецидивирование АК стадии I-III наблюдалось - в 40% случаев, ТК-в 1 % случаев
о Отдаленные метастазы выявлялись в 20% случаев при атипичном карциноиде (АК) и в 3% случаев при типичном карциноиде (ТК)
• Отрицательные прогностические факторы:
о Пожилой возраст
о Более высокая стадия

4. Лечение:
• Наиболее эффективна полная резекция опухоли:
о По сравнению с лобэктомией или более широкой резекцией частота местнорегионарного рецидивирования при субдолевой резекции была выше; однако в целом значительные отличия в показателях выживаемости отсутствовали
• Результаты применения химиотерапии или лучевой терапии противоречивы:
о Могут быть проведены для лечения заболевания, характеризующегося высоким риском (стадии IIB/IIIA)
- Лечение аналогами соматостатина
- Химиотерапия с использованием комбинации этопозида с препаратами платины или темозоломида
• При метастазировании, ограниченном органом, часто проводится местное лечение (например, при метастазах в печени выполняются хирургическая операция, эмболизация или абляция)
• Метастазирование: возможно применение аналогов соматостатина или проведение цитотоксической химиотерапии
• При карциноидном синдроме применяют аналоги соматостатина

е) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При наличии у пациента пожилого возраста узелка или объемного образования периферической либо центральной локализации с четким контуром, а также метастазов в лимфатических узлах или отдаленных метастазов следует заподозрить скорее атипичную карциноидную опухоль, чем типичную

ж) Список литературы:
1. Caplin ME et al: Pulmonary Neuroendocrine (Carcinoid) Tumors: European Neuroendocrine Tumor Society Expert Consensus and Recommendations for Best Practice for Typical and Atypical Pulmonary Carcinoid. Ann Oncol. ePub, 2015
2. Chong CR et al: Chemotherapy for locally advanced and metastatic pulmonary carcinoid tumors. Lung Cancer. 86(2):241-6, 2014
3. Lococo F et al: PET/CT assessment of neuroendocrine tumors of the lung with special emphasis on bronchial carcinoids. Tumour Biol. 35(9):8369-77, 2014
4. Steuer CEet al: Atypical Carcinoid Tumor of the Lung: a Surveillance, Epidemiology, and End Results Database Analysis. J Thorac Oncol. ePub, 2014
5. Travis WD: Pathology and diagnosis of neuroendocrine tumors: lung neuroendocrine. Thorac Surg Clin. 24(3):257-66, 2014
6. Benson RE et al: Spectrum of pulmonary neuroendocrine proliferations and neoplasms. Radiographics. 33(6): 1631-49, 2013

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2019

Хирургическое лечение атипичного и типичного карциноида легкого

Карциноид легкого — группа легочных новообразований нейроэндокринной природы, имеющих злокачественный характер. При этом карциноидные опухоли чаще всего длительно протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно.

Из всего количества опухолей легких на долю карциноидных приходится примерно 1-6%. Из них только 10% случаев приходится на атипичные формы.

Чаще всего карциноидные опухоли располагаются в субсегментарных бронхах — 80-85% случаев. Реже в главном или долевых бронхах — 10-15% или на периферии легкого — 10-15%.

Типы карциноида легкого

Карциноид легкого может быть двух типов — типичный и атипичный.

  1. Типичные карциноидные опухоли легких представляют собой наиболее хорошо дифференцированный и наименее биологически агрессивный тип легочных злокачественных новообразований. Эти опухоли характеризуются медленным ростом и редко имеют тенденцию к метастазированию.
  2. Атипичный карциноид — более агрессивная опухоль как с точки зрения морфологии (более инвазивный рост), так и с точки зрения клинической картины. Эти опухоли характеризуются быстрым ростом и относительно ранним началом метастазирования.

Долгое время карциноид легкого вследствие особенностей морфологии и течения его типичных форм принято было относить к доброкачественным опухолям с возможностью малигнизации (озлокачествления). Однако современные исследования убедительно доказали ошибочность этого подхода. И сегодня европейская онкология однозначно относит все формы карциноида легкого к злокачественным опухолям.

Своевременно начатое адекватное лечение обеспечивает при типичных карциноидах пятилетний уровень выживаемости около 95%, при атипичных карциноидах этот показатель составляет около 60%.

Примерно в 2% случаев течение карциноида легкого осложняется развитием карциноидного синдрома — массированного выброса биологически-активных веществ (серотонин, брадикинины и т.д.). Карциноидный синдром отмечается, как правило, при больших карциноидах или при обширном метастазировании процесса.

Хирургическое лечение карциноида легкого в Европе — типы операций

Хирургическая резекция — основной вид лечения карциноидных опухолей легкого.

В зависимости от типа и размеров опухоли используются различные формы резекции. Еще несколько лет назад, когда карциноид легкого было принято относить к условно-доброкачественным опухолям, оперативное вмешательство сводилось к иссечению только самой опухоли — и то обычно лишь тогда, когда таковая располагалась в просвете крупных бронхиальных структур.

В настоящее время понимание злокачественной природы карциноидных опухолей и их высокой биологической активности обуславливает радикальный подход к их удалению, аналогичный таковому при первых стадиях рака легкого. Наиболее часто сегодня в Европе прибегают к лобэктомии (удаление доли легкого).

При очень обширных поражениях иногда может понадобиться радикальная билобэктомия (удаление двух долей) или пневмонэктомия (удаление легкого целиком), но подобное встречается в крайне редких случаях.

Напротив, за счет своевременной диагностики, операции при карциноиде легкого в Европе все чаще сводятся к сегментэктомии или клиновидной резекции. Кроме того, различные эффективные паренхиматозно-бронхопластические процедуры, включая резекцию участка бронха, также используются онкологами в Европе с хорошими долгосрочными результатами.

Операции при карциноиде легкого в Бельгии — подходы и методы

Поскольку все легочные карциноидные опухоли сегодня рассматриваются как злокачественные новообразования — хирургическая резекция представляет собой приоритетный метод их лечения. Причем резекция (при отсутствии противопоказаний) должна осуществляться в полном объеме и обязательно сопровождаться удалением регионарных лимфоузлов.

Резекция опухоли на уровне клиновидной резекции, сегментэктомии и лобэктомии при карциноиде легкого обычно выполняется в европейских онкологических центрах с использованием торакоскопической резекции. Классическая торакотомическая резекция используется только при лечении атипичного карциноида с агрессивным течением и подозрением на метастазирование. Кроме того, в некоторых случаях используется микроинвазивное вмешательство — бронхоскопическая резекция.

Торакоскопическая резекция

Это основной вариант оперативного вмешательства при карциониде легкого. Она показана практически во всех случаях типичного карциноида и при условии своевременной диагностики во многих случаях атипичного карциноида. Операция выполняется через два небольших разреза размером 8-15 мм. В разрез вводится эндоскоп, через который под визуальным контролем хирург удаляет опухоль вместе с участком бронха, а иногда и паренхимы легкого. Операция сопровождается обязательной лимфодиссекцией.

В сравнении с классической торакотомической операцией такой вариант лучше переносится и обеспечивает более короткий восстановительный период.

Бронхоскопическая резекция

Операция выполняется без разрезов на коже через бронхоскоп. Этот вид хирургического вмешательства играет роль дополнительного метода и используется в следующих случаях:

  • предоперационное устранение симптоматической бронхиальной обструкции при закупорки опухолью просвета бронха на период до основной операции;
  • частичное удаление опухоли у пациентов с прямыми противопоказаниями для торакоскопического вмешательства;
  • диагностическое удаление части опухоли для последующего подробного анализа и определения необходимого типа основной операции.

Вариант бронхоскопической резекции с использованием Nd-YAG лазера в настоящее время в Бельгии считается нецелесообразным, поскольку в этом случае при испарении лазером теряется ценный материал для детального анализа типа опухоли. Гистологический анализ с определением точного типа новообразования важен для разработки тактики послеоперационного лечения и имеет важное прогностическое значение.

Преимущества проведения операции при карциноиде легкого в Бельгии

►Приоритет щадящим операциям. В Бельгии широко используется принцип разумной достаточности в онкохирургии. То есть, если существует возможность вместо удаления доли легкого удалить только сегмент — будет сделана именно такая операция. В результате пациент сохраняет больший объем легких после вмешательства, что положительно сказывается на качестве жизни.

►Малоинвазивные методики.При проведении операции выбирается наиболее щадящий метод из всех возможных. В результате сокращается время пребывания в стационаре и восстановительный период в целом.

►Разумные цены. В Бельгии — в отличие от соседних стран — стоимость операции не влияет на размер гонорара хирурга. Поэтому тут не поднимают цены искусственно, для извлечения личной материальной выгоды. В результате стоимость операции при карциноиде легкого в Бельгии на 30-40% ниже, чем в Германии или Франции.

Клиники Бельгии, в которых успешно проводят операции при карциноиде легкого

  • Институт онкологии и гематологии имени Короля Альберта II при Университетской клинике Сен-Люк;
  • Онкологический центр Жюля Борде;
  • Университетский Клинический центр имени Жоржа Брюгманна;
  • Клиника Эдит Кавель.

Узнайте больше о современных малоинвазивных операциях при карциноиде легкого и их стоимости в Бельгии. Отправьте нам запрос через форму обратной связи или закажите обратный звонок. Консультация предоставляется бесплатно!

Карциноид легкого

Всем добрый день! После продолжительного чтения форума решился и я на написание своей истории.Это хорошо,что есть такие тематические форумы.Родных не хочется долбать своими разговорами,нагнетая обстановку,а поделиться с кем-то необходимо.

Мне 38 лет,мужчина.Теперь об истории болезни.В феврале 2010 заболел правосторонней пневмонией.Подлечили антибиотиками достаточно быстро.В октябре 2010 рецидив пневмонии там же.По рекомендации диагноста на флюрографии сделал КТ без контраста.Ничего особенного не обнаружили,порекомендовали бронхоскопию.Бронхоскопию не делал,начитавшись всякого о ней в интернете.Пневмонию снова подлечили.

2014 -снова пневмония «на ровном месте».Рентгены ничего особо не показывают.КТ не делал.Пульмонолог на консультации сказал,что в бронхоскопии нет необходимости(сожалею,что не сделал).Снова пролечили и на 3,5 года я вообще забыл об этом вопросе.Кашля не было,одышки и пр.тоже.За эти годы не делал даже флюорографии.В феврале сделал флюорографию-ничего особенного,корни расширены и пр.(последствия пневмоний).В конце мая резко начался ларингит,температура.неделю лечили антибиотиками-состояние почти нормализовалось.Сделал рентген легких,а там образование 35х33,говорят на рак не похоже.Сделал через день КТ без контраста.Образование подтвердилось+ателектаз средней доли,предварительно киста,но надо с контрастом сделать.Еще через день делаю с контрастом-заболевание среднедолевого бронха,но без предположений.Сразу поехал в торакальный центр.Хорошо,что хирург оказался на месте и с ходу записал на операцию через неделю.За день до операции сделали узи БП,и бронхоскопию.На бронхоскопии врач сразу сказал,что это фиброаденома,но гистология уточнит.На следующий день операция-торакотомия справа,лобэктомия средней доли.Очнулся,врач говорит не аденома это оказалась,а карциноид.А какой покажет гистология.Как оказалось потом во время операции был сделан экспресс анализ-умеренно дифференцированный нейроэндокринный рак (атипичный кариноид),потом это подтвердила гистология после бронхоскопии и гистология опухоли после операции. Лимфодиссекцию во время операции не сделали(якобы лимфоузлы не обнаружили вообще),хотя по всем протоколам должны были.Это напрягает конечно. В выписке поставили 1B стадию T2N0M0,атипичный карциноид.

Онколог в онкодиспансере, к которому я потом стал на учет, посоветовал сделать имунногистохимию.По результатам ИГХ -высоко дифференцированная нейроэндокринная карцинома G1(типичный карциноид),KI-67 менее 2% клеток.Это конечно лучше,но теперь нахожусь в сомнениях не ошиблись ли снова.Читал,что в разных частях опухоли разное KI может быть.Никак не решусь в другом месте сделать анализ.Через две недели после операции обнаружился тромбоз глубокой вены подмышкой со стороны операции.Врач говорит что может из-за операции,а может и из-за основного заболевания.Лечу сейчас таблетками уже третий месяц.Вроде растворяется тромб,но при контрольном узи обнаружили подмышками лимфоузлы 24х9 примерно,с жировым замещением.Сказали,что это не страшно.

Я по натуре дотошный,всегда хочу во всем разобраться по максимуму (иногда наверное себе во вред).Сайты,форумы,научные статьи и пр. касательно карциноидов уже изучил по максимуму. Реальных историй этого заболевания очень мало.Онколог в областном диспансере сказал,что с НЭО (нейроэндокринной опухолью) у них максимум раз в год новый больной появляется.Понял,что эта болячка менее агрессивная,чем другие формы рака легкого,но тоже может быть полна неприятных сюрпризов в виде осложнений. На контрольное,бесплатное обследование только в начале октября записан(через 4 месяца после операции).Стараюсь конечно излишне себя не накручивать и не придумывать себе симптоматику,но некоторые переживания конечно есть.Через два месяца после операции появились какая-то периодически давяще-тянущая боль в районе позвоночника,особенно в лежачем положении.Иногда в плече тянет.Возможно это из-за торакотомии или психосоматическое вообще,но все равно стремно. Есть ли смысл делать обследование (платное уже) раньше,через 2,5 месяца или это ускорение не на что не повлияет,кроме дозы облучения и затрат?

Много текста конечно написал. Но если нет возможности выговориться,надо хотя бы «выписаться»)

Атипичный карциноид это рак

В целом карциноид составляет 1—2 % всех бронхопулъмональных новообразований. Он происходит из нейроэндокринных клеток (апудоцитов) и клеток выстилки бронхов и, в большинстве случаев, обладает низкой степенью злокачественности. Выделяют типичную и атипичную формы опухоли.

Типичный бронхопульмональный карциноид имеет малую эндокринную активность: около 50 % случаев характеризуются бессимптомным течением болезни, и 10 % таких опухолей относятся к случайным находкам на операции или при вскрытии трупа. Симптоматика варьирует в зависимости от локализации опухоли: в центральной, средней или периферической зоне пораженного легкого. Центральный карциноид, поражающий крупные бронхи, как правило, вызывает обструктивный пневмонит и кровохарканье, в то время как периферический карциноид обнаруживается случайно при профилактической рентгеноскопии грудной клетки. Паранеопластические синдромы при бронхопульмокальном карциноиде включают в себя карциноидный синдром, синдром Кушинга и акромегалию. Кроме того, такое новообразование иногда возникает у пациента с многочисленными нейроэндокрииными опухолями (синдром множественной эндокринной неоплазии, тип 1).

Таким образом, карциноидный синдром выявляется всего лишь у 2—7 % больных со злокачественным бронхопульмональным карциноидом, и в 86 % случаев он сопровождается метастазами в печень. Синдром Кушинга обычно возникает вследствие эктопической продукции АКТГ, но он может быть также и следствием выработки эктопического адренокортикотропного рилизинг-гормона. Изредка паранеопластический синдром сочетается с синдромами поражения центральной нервной системы, такими, как паранеопластический энцефаломиелит и подострая вегетативная дистония.

Веретеноклеточная карцинома легких

Атипичный карциноид составляет 11— 24 % от всех находок бронхопульмонального карциноида. К этой форме относят опухоль, обладающую (среди указанных карциноидов) наибольшей степенью гистологической и клинической злокачествен ности.

Макроскопически приблизительно 1/3 карциноидов относится к центральному типу, другая 2/3 — к периферическому, а последняя треть из них возникает в средней части легких. Центральный карциноид часто имеет вид эндобронхиального новообразования диаметром 0,5—10 см, с мясистой консистенцией, гладкой поверхностью и полиповидной формой роста. Нередко такое новообразование способно проникать за пределы хряща и в окружающую паренхиму легких. Поверхность разреза опухолевого узла может оказаться желтоватой или красной, в зависимости от степени развития кровеносных сосудов. Характерны некроз, обширные кровоизлияния и перифокальная обструктивная пневмония. Периферический карциноид, расположенный в субплевральной зоне органа, зачастую анатомически не связан с бронхом. Он имеет вид отграниченного узелка без капсулы, диаметром 0,5—6 см, ткань которого иногда проникает в окружающую паренхиму легкого. Такая форма опухоли бывает множественной и иногда проявляется в многочисленных «микроопухолях». Типичный карциноид у 5—10 % больных сопровождается возникновением метастазов в регионарных лимфатических узлах, реже — отдаленных метастазов. Поэтому на основании находок метастазов нельзя судить о наличии атипичной формы опухоли. Однако при типичном карциноиде даже пациенты с отдаленными метастазами выживают длительный период времени. По сравнению с такой формой, атипичный карциноид характеризуется большим объемом и высокой частотой метастазирования, а также гораздо меньшей выживаемостью.

Под микроскопом и типичный, и атипичный карциноид отличаются характерным ростом опухолевой паренхимы, построенной из относительно мономорфных клеток (апудоцитов). Эти клетки обладают умеренно эозинофильной нежно-зернистой цитоплазмой и ядром, содержащим слегка гранулярный хроматин или более грубый и глыбчатый хроматин при атипичной форме опухоли. В последнем случае заметны развитые ядрышки. Притипичной форме карциноида в цитоплазме опухолевых клеток лучше и чаще, чем при атипичной форме, выявляются аргирофильные нейроэндокринные гранулы. В этих гранулах обнаруживаются хромогранин, синаптофизин, Leu-7, реже соматостатин, кальцитонин, серотонин, АКТГ. Атипичная форма карциноида отличается от типичной по следующим параметрам: увеличенной митотической активности (5—10 фигур митоза в 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа); полиморфным и гиперхромным ядрам опухолевых апудоцитов и увеличенному ядерно-плазматическому отношению; наличию некроза. И атипичный, и типичный карциноилы способны к инвазии в лимфатические сосуды. По строению паренхимы типичных и атипичных карциноидов выделяют: трабекулярный, палисадный, железистый, веретеновидно-клеточный, фолликулярный, розеткообразный, сосочковый и склерозирующий типы опухоли. Изредка клетки легочного карциноида принимают вид онкоцитов, среди них встречаются также ацинарно-подобные элементы, перстневидные клетки, производящие слизь, и даже меланоциты. Большинство периферических карциноидов относятся к веретеновидно-клеточному типу. В атипичном карциноиде встречаются эозинофильные гиалиновые шарики, которые связаны с выработкой альфа-фетопротеина. В строме опухоли может иметь место отложение амилоида, окостенение или обызвествление.

Типичный и атипичный карциноиды следует дифференцировать от мелкоклеточного рака, лейомиомы, гемангиоперицитомы, лейомиосаркомы, хемодектомы, шванномы, мезотелиомы, веретеноклеточного рака и метастатических поражений.

- Вернуться в оглавление раздела "Онкология."

Классификация карциноидных опухолей легкого

Карциноиды легких в Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1981, 1999) отнесены в группу злокачественных новообразований с выделением подгрупп типичных и атипичных карциноидов.

Они относятся к опухолям эндокринной системы, возникающим из клеточных элементов типа клеток Кульчицкого.

Мелкоклеточный рак — наиболее многочисленная группа нейроэндокринных опухолей легких. В 1991 г. W. D. Travis и соавт. выделили четвертую подгруппу — крупноклеточный рак нейроэндокринной системы.

Таким образом, при световой микроскопии выделяют четыре типа опухолей эндокринной системы.

Опухоли нейроэндокринной системы из элементов типа клеток Кульчицкого:

А. Типичный карциноид
Б. Атипичный карциноид
В. Мелкоклеточный рак

• Мелкоклеточный рак
• Смешанный мелкоклеточный и крупноклеточный рак
• Комбинированный мелкоклеточный рак

Г. Крупноклеточный нейроэндокринный рак (LCNЕC)

Крупноклеточный эндокринный рак, установленный с помощью иммуногистохимии или электронной микроскопии Крупноклеточный рак с морфологическими признаками нейроэндокринной опухоли

Следует подчеркнуть недостаточную адекватность классификации карциноидов ВОЗ клиническому течению и прогнозу. Морфологическая картина этих опухолей позволяет нам выделить по степени катаплазии не два, а три варианта: высокодифференцированный (типичный), умеренно дифференцированный (атипичный) и низкодифференииронанный (анаплазированный и комбинированный).

Такая группировка основана на клеточных и структурных характеристиках новообразования, имеет большую практическую значимость, поскольку определяет клиническое течение заболевания, лечебную тактику и прогноз.

Высокодифференцированный (типичный) карциноид

Высокодифференцированный (типичный) карциноид микроскопически соответствует новообразованию со структурами альвеолярного, тубулярного, трабекулярного, солидного строения (рис. 2.20).


Рис. 2.20. Высокодифференцированный (типичный) карциноид альвеолярного строения. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Клетки опухоли полигональные с зернистой эозинофильной или светлой цитоплазмой и правильными овальными ядрами. Ядрышки обычно хорошо сформированы. Митозы наблюдаются редко. В большинстве случаев выявляется положительная реакция окрашивания серебром (при реакции по Гримслиусу).

При электронно-микроскопическом исследовании в Цитоплазме аргирофильные гранулы соответствуют электронно-плотным, нейросекреторным гранулам. Строма опухолей чате скудная, васкуляризованная, некрозы отмечаются редко.

Умеренно дифференцированный (атипичный) карциноид


Рис. 2.21. Умеренно дифференцированный (атипичный) карциноид трабекулярного строения.
а — макропрепарат; б — микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Встречаются очаги дискомплексации трабекулярных, тубулярных, солидных структур. Стромальный компонент аналогичен таковому при типичном карциноиде. Следовательно, признаки клеточной и структурной атипии, а также инвазивный рост при этих опухолях отмечаются не только микроскопически, но и макроскопически.

Низкодифференцированный анаплазированный и комбинированный арциноид

Низкодифференцированный анаплазированный и комбинированный арциноид характеризуется выраженной структурной и клеточной атипией, наличием очагов некроза и инфильтративным ростом (рис. 2.22).


Рис. 2.22 Низкодифференцированный (анаплазированный) карциноид. Окраска гематоксилином и эозином. х 400

При комбинированном подварианте структуры анаплазированного карциноида сочетаются со структурами рака, в том числе плоскоклеточного и аденокарциномы. Макроскопически анаплазированный карциноид обычно неотличим от рака.

Карциноидные опухоли составляют 1-2% всех новообразований легких. Перечисленные варианты различаются разным потенциалом злокачественности в виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии, способности к метастазированию. Прогноз коррелирует с вариантом карциноида, стадией заболевания, размером опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов, инвазией сосудов.

По нашим данным, регионарные метастазы при высокодифференцированном карциноиде обнаружены у 3%, умеренно дифференцированном — у 17,5%, низкодифференцированном — у 74% больных. Рациональность выделенных нами трех морфологических вариантов карциноидов подтверждается результатами оценки объема операции и продолжительности жизни больных.