Беременность при онкологии молочной железы

По крайней мере 10 % женщин, больных раком молочной железы (РМЖ) и моложе 40 лет, на момент диагностирования заболевания могут быть беременны. Как правило, у беременных злокачественные новообразования молочной железы представлены безболезненной опухолью или уплотнением.

В некоторых случаях могут иметь место выделения из соска. Во время кормления грудью ребенок может отказываться от молока. Нормальная масса молочной железы во время беременности составляет 200—400 г, ее упругость и плотность повышаются. Постановка диагноза по результатам маммографии у беременных затруднена.

У многих беременных диагностирование рака молочной железы (РМЖ) происходит с задержкой на 1—2,5 мес, а во время лактации — даже до 6 мес. Согласно исследованию, проведенному в 1991 г. в Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre (Нью-Йорк), у 44 из 56 больных поставить диагноз РМЖ смогли только после родов. Обзор литературы, выполненный Puekridge и соавт., показал, что задержка в диагностировании рака молочной железы (РМЖ) у беременных составляет 2—15 мес. и более.

Поскольку время удвоения размера опухоли составляет 130 дней, отсрочка лечения на 1 мес. увеличивает риск метастазирования в подмышечные лимфоузлы на 0,9 %, а на 6 мее. — на 5,1 %. Отчаети по этой причине рак молочной железы (РМЖ) у беременных — это грозный диагноз. Однако выживаемость в зависимости от возраста и стадии заболевания у беременных идентична таковым у небеременных больных. Беременность не относится к объективным факторам риска.

На рисунке ниже представлен возможный алгоритм тактики ведения беременных с раком молочной железы. Чем раньше диагностируется заболевание, тем больше продолжительность жизни. В диагностике используют пункционную биопсию и тонкоигольную аспирацию. Во время беременности при экранировании живота можно проводить маммографию, но накопление грудного молока и лактация увеличивают плотность ткани, что может препятствовать выявлению патологических изменений.

УЗИ при раке молочной железы

УЗИ дает достаточно достоверную информацию и не оказывает отрицательного влияния на плод. Результаты тонкоигольной аспирации трудно интерпретировать цитологически при вторичных клеточных изменениях, которые происходят во время беременности и лактации, что повышает риск ложноотрицательных результатов. «Золотым стандартом» остается пункционная биопсия.

При необходимости выполняют эксплоративную операцию. Для того чтобы заранее снизить риск образования фистулы млечных протоков, лактацию останавливают прикладыванием пакетов со льдом, перевязыванием молочных желез или применением бромокриптина (2,5 мг 3 раза в сутки в течение недели). До проведения биопсии молочные железы необходимо избавить от молока. Давящая повязка снижает риск гематомы, которая может развиться вследствие гиперваскуляризации.

Приблизительно 75—90 % злокачественных новообразований молочной железы у беременных представлены раком протоков, что служит зеркальным отражением ситуации в популяции небеременных женщин. Ранее предполагали, что во время беременности часто развивается воспалительный рак молочной железы (РМЖ). Современные исследования показали, что на самом деле частота их возникновения составляет 1,5—4,2 % каку беременных, так и небеременных. Некоторые исследования выявили неблагоприятные патоморфологические данные РМЖ у беременных.

У большинства беременных опухоли не имеют ЭР и ПР, что приводит к увеличению риска ложноотрицательных результатов лигандсвязывающей пробы для определения этих рецепторов, т. к. повышение уровня эстрогенов и прогестерона регулируется рецепторами по механизму обратной связи. Иммуногистохимическое исследование не способно определить различия в ряде гормонозависимых опухолей у беременных и небеременных женщин одного возраста. При раке молочных протоков наблюдают сверхэкспрессию c-ERBB-2 и мутации р53, но такие изменения не обнаруживаются в опухолях беременных.

У беременных высока частота злокачественных новообразований, позитивных по HER-2/neu, по сравнению с небеременными. Интересно, что HER-2/neu (продукт онкогена р105) обладает сверхэкспрессией не только в злокачественных новообразованиях протоков, но и в эпителии плода и плаценте, так что к концу III триместра его уровень превышает норму.

Эпидемиологические исследования показали, что риск злокачественных новообразований молочной железы повышен в отдельных семьях. Риск увеличивается в 5—10 раз, если это заболевание диагностировали у матери или сестры. Женщины, генетически предрасположенные к злокачественным новообразованиям молочной железы, доминируют в группе беременных с раком молочной железы (РМЖ)) (в 3 раза больше, чем среди небеременных). По сравнению со спорадическими случаями РМЖ у беременных со злокачественными новообразованиями молочной железы, в семье у которых были случаи заболевания, высокий уровень аллельных мутаций BRCA2. В Швеции проводилось исследование, в котором приняли участие 292 женщины с РМЖ в возрасте до 40 лет.
Исследование показало, что во время беременности повышается вероятность развития заболевания при наличии определенных мутаций BRCA1 и BRCA2.

В клинике Haagensen используется классификация РМЖ, обращающая большее внимание на факторы неблагоприятного прогноза в течении заболевания. Во время беременности при экранировании можно проводить латеральную и заднепереднюю рентгенографию грудной клетки. Теоретическая доза, получаемая эмбрионом в этом случае, не превышает 0,0006 Гр.

Если катетер позволяет быстро выводить радиоактивное вещество из мочевого пузыря, разрешается проводить сцинтиграфию костей с низкой дозой 99m Тс, при этом плод получает 0,0008 Гр вместо стандартных 0,0019 Гр. Более высокая лучевая нагрузка на плод исключает использование КТ для выявления метастазов, но при исследовании грудной клетки, абдоминальной полости и скелета можно применять МРТ. Исследование печени предпочтительнее проводить с помощью МРТ, а не УЗИ. МРТ служит также самым безопасным и чувствительным методом при исследовании головного мозга.

Лечение рака молочной железы при беременности

Итак, мы с вами обсуждали тему онкологии во время беременности, в частности, развитие рака молочной железы во время беременности. К счастью, этот диагноз возникает редко, но настороженность в отношении него и других новообразований в груди должна иметься у каждой женщины. Сложности с РМЖ при беременности возникают еще и по той причине, что многие из традиционных методов его исследования и визуализации при беременности запрещены, или они используются только очень ограничено. Поговорим об этом подробнее.

Как ставится диагноз при беременности?

Традиционные методы исследования при раке МЖ, такие как маммография (электронный или классический рентгеновский снимок) считаются на сегодня самыми распространенными и при этом относительно точными. Но во время беременности их применение существенно ограничено. При маммографии, которая подразумевает переднюю проекцию, боковую, стандартные проекции, оказывает радиационное воздействие на развивающегося малыша в дозе около 0.004-0.006 Грей. Повреждающими дозами облучения для плода считаются дозы в 0.1 Грей и более. При острой необходимости эти методы могут быть применены, но необходимо всегда помнить о том, что данный метод при беременности не будет являться особенно достоверным из-за особых физиологических изменений, которые происходят в молочной железе, и правильную и точную информацию о наличии опухоли такие снимки могут дать только в четверти случаев болезни.

Проведение магнитно-резонансной томографии (метод МРТ с использование особых электромагнитных полей и радиоволн) сегодня активно применим в клинических исследованиях опухолей во время беременности. При использовании метода МРТ можно получать вполне качественные изображения в молочной железе в практически любых плоскостях. При проведении МРТ не имеется радиоактивных излучений, и поэтому врачи считают, что проводить данное исследование допустимо не один раз, а столько, сколько будет требоваться для постановки верного диагноза и определения области поражения. Этот метод исследования дает большой объем информации и проводится относительно быстро, в среднем исследование занимает не более 10-20 минут. Основным из достоинств МРТ при проведении визуализации опухоли, является ее активное выявление даже при наличии в груди протезов и ранее выполненных операций и вмешательств.

При проведении МРТ возможно введение веществ, обладающих контрастирующими эффектами для опухоли, которые копятся в ее тканях и визуализируются. При проведении экспериментов на животных в лабораториях они не проявили себя как эмбриотоксические препараты, они не поражали ткани плода, не вызывали тератогенных эффектов (не давали пороков в развитии) в введении их диагностическими дозами. Но однако же стоит всегда помнить о том, что такие препараты не стоит без особенной необходимости вводить беременным женщинам, особенно в период первого триместра, если только это не продиктовано какой-либо срочностью и особой необходимостью.

При подозрениях на наличие опухоли в молочной железе, доктор может предложить вам проведение особого исследования (инвазивного) – выполнение пункции молочной железы с забором образца тканей для исследования. При проведении исследования врач делает пункцию иглой, при помощи специального шприца забирается небольшое количество ткани на исследование из места предполагаемого новообразования. Эти ткани отдаются в специальную лабораторию для проведения детального гистологического исследования. Лаборатория проводит детальное исследование полученных тканей, и по характеру полученных образцов клеток можно сделать выводы – имеет ли образование злокачественный характер или не имеет, имеются ли в тканях молочной железы воспалительные процессы. Также к большому сожалению врачей, при имеющейся беременности достоверность проводимых цитологических исследований будет снижена, так как при наличии изменений в области тканей молочной железы, которые характерны во время беременности, заключение по данным цитологии может быть не совсем верным и корректным.

Одним из методов постановки диагноза является проведение биопсии с получением образца подозрительных тканей для детального исследования в гистологической лаборатории. Материал для биопсии забирается при проведении небольшой операции с разрезом тканей и отделением небольшого фрагмента подозрительных в плане опухоли участков. Для полноценного исследования материала и постановки по нему диагноза может быть вполне достаточно совсем небольшого фрагмента зоны молочной железы с захватом опухолевой и здоровой ткани, обычно забирают тканевой цилиндр размерами примерно 3 на 10 мм. Получение такого объема материала в условиях современных онкологических клиник возможно при помощи специальных приборов – аспирационных игл для биопсии. Процедура неприятна, хотя и мало болезненна, и не подразумевает под собой ни общего наркоза, ни внутривенных обезболивающих препаратов. Такая процедура не противопоказана беременным женщинам и ее делают под местным обезболиванием. И таким образом, только проведя весь необходимый цикл обследований и процедур по забору и исследованию материала, только при обследовании грамотным онкологом в специализированных стационарах можно поставить быстро и правильно точный диагноз и коллегиально, с участием самой пациентки решить вопрос о лечении и дальнейшем течении беременности.

Как лечить опухоли при беременности?

Что же делать, если врачом были выявлены изменения в структуре железы? Прежде всего, не паниковать и определиться с характером этих изменений и методами их лечения. Если это воспалительный процесс в области молочной железы и начало мастита, что будет подтверждаться отсутствием опухолевых узлов на УЗИ, тогда будет назначена консервативная терапия и антибактериальные средства. Такое лечение будет проводиться под строгим контролем хирурга и врача женской консультации с контрольными УЗИ в динамике. При обнаружении в груди кисты не будет требоваться никаких дополнительных мероприятий, кроме проведения УЗИ. Исключением из правил будет наличие кисты с неоднородными частицами и включениями внутри ее полости. В таких случаях будет показано пунктирование кисты с уточнением содержимого. Кистозные образования груди доброкачественны и не требуют срочного лечения при беременности.

Если выявлено наличие доброкачественных опухолей (фиброаденомы) и оно подтверждено цитологическими исследованиями и типичной картиной при проведении УЗИ, тогда необходимо проведение динамического контроля за опухолевым ростом на протяжении всего срока беременности. В редких случаях встречаются варианты озлокачествления доброкачественной опухоли при беременности, или наоборот, ее обратного развития и исчезновения. Но рассуждать о том, было ли перерождение фиброаденомы в злокачественные опухоли или рак возник изначально, будет сложно. Однако, достоверным является и тот факт, что при беременности могут быстро расти доброкачественные новообразования. Желательно проводить УЗИ груди каждый триместр, чтобы оценить характер опухоли и ее тенденции к росту.

Известие о раке пугает женщину, особенно если она беременна. Первый вопрос – потеряет ли она ребенка в связи с развитием онкологии? Но научно доказано, что аборт не влияет на развитие рака и его исход. Поэтому, беременность вполне возможно сохранить, выносить и родить ребенка. Кроме того, раковые клетки не передаются ребенку и плод не будет страдать от заболевания мамы. Навредить ему может комплекс процедур по лечению матери, который онкологи будут вынуждены назначать женщине, если у нее будет выявлена запущенная стадия рака. Выбор лечения будет базироваться на стадии рака, при участии самой пациентки и ее родных. Если это ранние стадии рака – первая и вторая, когда опухоль мала по размерам и нет метастазов, нет прорастания опухоли в другие органы, женщина желает доносить беременность и родить малыша, тогда врачи будут рекомендовать операцию по удалению опухоли вместе с молочной железой. Операция будет безопасной для развивающегося плода в любом триместре.

Также стоит учитывать, что современные онкологи у беременных проводят сразу большие по объемам операции с удалением одномоментно сразу большого объема тканей и реконструкцией груди, не стоит опасаться операции по удалению МЖ. Это будет наилучшим выходом из ситуации. Если же выявлена поздняя стадия рака с большим размером опухоли и метастазами, тогда в лечении потребуется и оперативный метод, и в дальнейшем еще и проведение химиотерапии и лучевой терапии. Химиотерапию возможно проводить со второго триместра, есть целый ряд препаратов, относительно безопасных для плода. А вот лучевую терапию проводить противопоказано, так как плод от таких доз облучения может просто погибнуть или родиться с пороками развития и врожденными аномалиями. В ранние сроки беременности показано прерывание и лучевые методы терапии. При обнаружении рака в третьем триместре ждут до родов и только потом начинают терапию рака.

Рак молочной железы у беременных

Г.А. Дашян, В. Ф. Семиглазов, В. В. Семиглазов, НИИ онкологии
им. Н. Н. Петрова Минздравсоцразвития РФ,
СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Рак молочной железы, развившийся на фоне беременности (РМЖРБ) – это относительно редкое явление (у 1/3000–1/10000 всех беременных женщин). У большинства онкологов и гинекологов, сталкивающихся с РМЖРБ только раз в несколько лет, сохранились неправильные представления о биологии и прогнозе заболевания. Немногочисленные исследования показали сложную ассоциативную связь беременности и рака молочной железы. Недостаток информации затрудняет принятие решения для многих женщин с РМЖРБ или желающих забеременеть после ранее леченного РМЖ. Цель этого обзора состоит в том, чтобы рассмотреть сложную ассоциативную связь между беременностью и РМЖ, обсудить варианты лечения для женщин с РМЖРБ, и проанализировать доступные свидетельства о безопасности беременности после РМЖ.

Эпидемиологическая взаимосвязь рака молочной железы и беременности

Воздействие беременности на риск последующего развития РМЖ, вероятно, связано с возрастом женщины во время первой беременности, завершившейся родами. Эпидемиологические исследования указывают, что первые роды в более раннем возрасте имеют долгосрочный защитный эффект, снижая риск развития РМЖ. Например, беременность в возрасте моложе 20 лет уменьшает вероятность развития РМЖ у женщины в течение всей жизни приблизительно на 50%. Однако беременность, скорее всего, имеет двойное воздействие на риск развития РМЖ: транзиторно увеличивает риск сразу после поздних родов (>28–30 лет) в течение 3–15 лет, но уменьшает риск в более поздние сроки. Риск развития РМЖ особенно повышается у женщин с поздней первой беременностью (≥30 лет). Таким образом, ранняя беременность (18–20 лет) имеет защитный эффект для постменопаузального РМЖ и является фактором риска для пременопаузального РМЖ, особенно для женщин с поздними первыми родами (≥30 лет). Можно предположить, что беременность увеличивает краткосрочный риск РМЖ, стимулируя рост клеток, которые подверглись ранним стадиям злокачественного новообразования (что чаще наблюдается у женщин старшего репродуктивного возраста), но ранняя беременность (до 20 лет) также обеспечивает долгосрочную защиту за счет дифференцирования нормальных маммарных стволовых эпителиальных клеток, которые потенциально могут подвергнуться неопластическим изменениям.

Учитывая, что РМЖРБ является редкой и недостаточно изученной патологией, он остается вызовом клиницистам при обосновании рекомендуемого лечения.

До сих пор бытует мнение, что беременность неблагоприятно влияет на клиническое течение РМЖ. Теоретическим обоснованием этого представления является то, что высокие уровни циркулирующих гормонов во время беременности могут стимулировать агрессивный, безудержный рост опухоли. В 1943 г. Haagensen и Stout сообщили о 20 женщинах с РМЖРБ, которые имели низкие показатели выживаемости после хирургического лечения. Исследователи пришли к заключению: «рак молочной железы, развивающийся во время беременности или кормления грудью, является настолько агрессивным, что одно хирургическое лечение не может быть достаточным для лечения таких больных». Этого взгляда придерживались также другие исследователи; в 1953 г. в обзоре, включающем данные 55 известных хирургов, Cheek показал, что выраженные гормональные изменения во время беременности являются ответственными за «повышение стадии» и плохой прогноз РМЖРБ.

Однако несколько недавних исследований, сравнивших беременных с РМЖ с небеременными больными, опровергают это мнение. У больных, соответствующих по возрасту и стадии заболевания, вне зависимости от беременности, не было отличий в показателях выживаемости.

В медицинском центре Kaiser Permanente была изучена 5-летняя общая выживаемость у беременных и небеременных женщин моложе 40 лет. Эти результаты показали, что 11 из 19 (57%) беременных больных РМЖ были живы в течение 5 лет и более, по сравнению с 87 из 155 (56%) небеременных пациенток. В похожем исследовании Petrek показал, что 10-летняя общая выживаемость больных РМЖРБ без метастазов в лимфатических узлах (N0) равнялась 77% в сравнении с 75% у небеременных больных РМЖ (p>0,05).

Другие исследования подтвердили эти данные. Теперь очевидно, что прогноз у больных РМЖ, возникшим на фоне беременности, не хуже, чем у небеременных больных РМЖ такого же возраста и стадии заболевания.

Однако, как правило, больные с диагностированным РМЖ на фоне беременности, имеют более «позднюю» стадию заболевания в сравнении с небеременными больными. Вообще у 40–50% небеременных молодых женщин с РМЖ имеется поражение подмышечных лимфатических узлов. В то же время в нескольких недавних исследованиях зарегистрированы метастазы в подмышечные лимфатические узлы у 56–89% больных РМЖРБ. В исследовании DiFronzo, у 74% больных РМЖРБ (все моложе 40 лет) наблюдалось поражение подмышечных лимфоузлов в сравнении с 37% небеременных больных такого же возраста.

И так как РМЖРБ – такое же заболевание, как РМЖ у небеременных, более «поздняя» стадия заболевания у беременных связана с поздней диагностикой.

Физиологические изменения во время беременности значительно меняют архитектуру молочной железы, и это может явиться причиной существенной задержки выявления заболевания. Из- за нормального повышения секреции эстрогенов и прогестинов во время беременности наблюдаются увеличение размеров молочной железы, пролиферация протоков и долек и подготовка молочной железы к лактации. Эти изменения глубоко меняют структуру молочной железы, приводят к повышению плотности ее ткани. Клиницист, исследующий молочные железы беременной, может принять опухолевую массу за нормальные физиологические изменения у беременных. Кроме того, эти физиологические изменения на фоне беременности потенциально могут скрыть развивающуюся опухоль.

В результате этих изменений в молочной железе во время беременности задержка диагноза происходит с высокой частотой, что, возможно, и является причиной более низкой выживаемости беременных больных РМЖ по сравнению с небеременными женщинами.

Несомненно, возрастной порог скрининга для этой категории женщин часто высок. Многочисленные исследования зарегистрировали запоздалую диагностику РМЖ во время беременности. В недавнем исследовании Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Нью-Йорк), Petrek и коллеги отметили, что более чем у 50% пациентов с диагностированным РМЖ в послеродовом периоде опухолевая масса пальпировалась во время беременности. Средний размер опухоли, выявленной в послеродовом периоде, составил 3,5 см, а диагностированной во время беременности – 2,0 см. Из этого следует, что опухоли, возможно, пальпировались и ранее, и начало лечения при более ранней стадии заболевания, возможно, сопровождалось бы более высокой частотой излечения.

Методы диагностики во время беременности

Помощь врачей первичного звена играет важнейшую роль в диагностике РМЖРБ. Обязательно, чтобы тщательный осмотр молочных желез и ультразвуковое исследование были выполнены при первичном посещении акушера-гинеколога на ранних сроках беременности прежде, чем железа станет увеличенной и «неудобной» для обследования. Регулярные осмотры железы также должны выполняться по ходу беременности. Когда врач идентифицирует клинически подозрительную доминирующую массу у беременной женщины, дискретную и отличающуюся от окружающей ткани, необходимо тщательное обследование у онколога.

Имеются 2 существенных отличия в диагностике РМЖ у беременных женщин по сравнению с небеременными. Это касается тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) и маммографии. Когда беременная женщина имеет пальпируемую доминирующую массу в молочной железе, ТАБ должна быть выполнена при первичном посещении, как и у небеременных женщин. Эта методика является самой полезной в дифференциальной диагностике кист и галактоцеле от солидных образований.

Но в случаях с солидными образованиями ТАБ может ввести в заблуждение. Сообщения о ложноположительных результатах, как полагают, связаны с гормональнозависимой клеточной атипией, наблюдаемой во время беременности.

Поэтому рекомендуется, чтобы биопсия (трепан-биопсия или эксцизионная биопсия) была выполнена своевременно, как только солидное образование выявлено.

Маммография широко используется многими врачами для оценки подозрительных образований в молочной железе. Когда имеется пальпируемое образование, маммография может быть полезной в оценке остальной части железы для исключения мультицентричности или мультифокальности, а также для выявления подозрительных изменений в противоположной железе. Однако маммография во время беременности может ввести в заблуждение и потенциально небезопасна. По данным Max и Klamer, у 6 из 8 беременных женщин с пальпируемыми очагами в молочных железах, расцененными при маммографии как нормальные, позже был диагностирован РМЖ. Это, вероятно, связано с тем, что высокая плотность молочной железы во время беременности затеняет типичное просвечивание опухолевого образования и за счет этого наблюдается высокая частота ложноотрицательных заключений.

Таким образом, у беременной женщины с подозрительным узлообразованием молочной железы маммография, интерпретируемая как нормальная, может ввести в заблуждение врача и отсрочить выполнение биопсии. Безопасное ультразвуковое исследование молочных желез у беременных характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью.

Во время беременности в случае сомнительных образований нет равноценной альтернативы биопсии. Важно, что нет никаких свидетельств об угрозе анестезии для зародыша и/или матери при биопсии. В сообщении Byrd о 134 биопсиях, выполненных у беременных женщин под общей анестезией, зарегистрирован только 1 случай эмбриональной потери. Очевидно, что биопсия под контролем ультразвукового исследования во время беременности безопасна и позволяет достоверно диагностировать РМЖ.

Первичное лечение рака молочной железы во время беременности

Планирование лечения больных РМЖРБ требует мультидисциплинарного подхода. Необходимо учитывать пожелания больной, взвесить риск/пользу как для беременной, так и для плода. Для этого может потребоваться коллегиальное обсуждение команды онкологов, акушеров и неонатологов, а также активное участие пациентки и ее супруга.

Лечение РМЖРБ, как правило, зависит от стадии заболевания, а также гестационного возраста плода.

Основным методом лечения больных РМЖРБ ранних (операбельных) стадий является модифицированная радикальная мастэктомия. Для больных с воспалительной формой РМЖ или большой опухолью возможно проведение неоадъювантной химиотерапии. Так как риск спонтанного выкидыша во время мастэктомии достаточно низкий, беременность не является противопоказанием к оперативному лечению. Модифицированная радикальная мастэктомия – единственной метод лечения, который позволяет сохранить беременность с минимальным риском для матери и плода. Задержка хирургического лечения у беременных женщин с РМЖ столь же опасна, как и в случае небеременных.

В последнее время появились сообщения о применении биопсии сигнальных лимфоузлов во время беременности. Однако имеются сомнения относительно безопасности и точности процедуры у больных РМЖРБ. Безопасность биопсии сигнальных лимфоузлов во время беременности не была полностью оценена. Синий краситель изосульфан нельзя вводить во время беременности. Самыми безопасными считаются меченные коллоиды. Последние данные демонстрируют, что доза облучения для плода во время биопсии сигнальных лимфоузлов минимальна, что однако не позволяет рассматривать данную процедуру как рутинную во время беременности.

В последнее время увеличивается количество женщин, настаивающих на органосохраняющих операциях в качестве альтернативы модифицированной радикальной мастэктомии. Однако для этой группы больных лучевая терапия, показанная после органосохраняющих операций, представляет существенную опасность для развивающегося зародыша.

Стандартный курс лучевой терапии состоит из облучения оставшейся ткани молочной железы, сопровождаемого boost-дозой на ложе опухоли. В общей сложности доза составляет 50 Гр. Доза радиации, достигающей плода, зависит от расстояния от зародыша до центра поля облучения. В первый триместр беременности эмбрион/зародыш, расположенный на максимальном расстоянии от центра поля облучения, может быть подвергнут радиации в 0,1–0,15 Гр. Однако к концу беременности, когда дно матки приближается к ксифоиду, эта радиация может составить 2 Гр.

Неизвестно, какая доза радиации безопасна для развивающегося зародыша и не приводит к существенным аномалиям; точные данные не доступны по этическим соображениям. Из некоторых сообщений следует, что уже относительно небольшие дозы радиации приводят к существенным отклонениям в развитии центральной нервной системы.

Благодаря экстраполяции в течение первого триместра, когда развивающийся эмбрион/зародыш может получить 0,10–0,15 Гр облучения, могут возникнуть существенные аномалии развития, вызванные радиацией. Поэтому для женщин с РМЖ, выявленным в I триместре беременности, не рекомендуется выполнение органосохраняющих операций, требующих дальнейшего проведения лучевой терапии.

Для больных РМЖ, выявленным на поздних сроках беременности, настаивающих на органосохраняющей операции, возможно ее выполнение с отсрочкой лучевой терапии после родоразрешения. Однако влияние лучевой терапии на снижение частоты местного рецидива у этих больных не изучено. Молочная железа беременной женщины анатомически и физиологически отличается от железы небеременной пременопаузальной, и эти различия могут служить причиной повышения частоты местного рецидива после органосохраняющих операций.

Таким образом, женщины, которые настаивают на органосохраняющей операции, должны знать, что это лечение небезопасно и не эквивалентно модифицированной радикальной мастэктомии.

Адъювантная терапия и ее риски

Адъювантная химиотерапия – стандартное лечение пременопаузальных больных РМЖ с поражением подмышечных лимфатических узлов, которое также может быть полезно больным без метастазов в лимфатических узлах. Хотя достоверно не известно, в какой отрезок времени допустимо проведение химиотерапии, полагается, что задержка в конечном счете может уменьшить терапевтическую пользу.

Химиотерапия имеет побочное влияние как на беременную пациентку, так и на развивающийся плод. Ранние угрозы для плода включают самопроизвольный выкидыш, тератогенез, токсическое воздействие на органы, преждевременные роды, внутриутробную задержку роста плода и низкий вес при рождении. Возможные поздние угрозы: онкогенез, гонадная дисфункция (дисфункция половых желез), бесплодие, задержка физического и нервно-психического развития, повреждение органов, мутация зародышевых клеток, тератогенез и онкогенез в последующих поколениях. Другая потенциальная проблема – отсроченные сердечные нарушения, вызванные доксорубицином.

К сожалению, точные риски, связанные с химиотерапией, до конца неизвестны. Известно, что тератогенный риск максимален в течение первого триместра. Shapira и Chudley рассмотрели 8 сообщений о 71 пациентке, получившей химиотерапию, из которых следует, что частота эмбрионального уродства в течение первого триместра составляет 12,7%. Во втором или третьем триместре никаких свидетельств о тератогенном воздействии не было получено. Подобные результаты были зарегистрированы другими исследователями. Такие препараты, как метотрексат, противопоказаны во время беременности из-за существенного риска тератогенеза.

Решение о начале химиотерапии зависит от периода беременности и стадии заболевания.

При диагностировании РМЖ в третьем триместре беременности, возможно, разумно отложить начало адъювантной химиотерапии до родов, чтобы минимизировать опасное воздействие на плод, или провести раннее родоразрешение.

При выявлении РМЖ в I и II триместре, учитывая повреждающее действие цитостатиков на плод и опасность для матери при задержке начала адъювантной химиотерапии, придется рассмотреть необходимость выполнения аборта. Если же заболевание выявлено в III триместре, возможно, потребуется раннее родоразрешение, для того чтобы вовремя начать противоопухолевую терапию. Взвешивая достоинства этих подходов, можно предположить, что задержка лечения увеличивает риск развития рецидива у женщины. Имеющиеся математические модели позволили предсказать, что ежедневный риск появления подмышечных метастазов для опухолей с умеренным ростом (время удвоения – 130 дней) составляет 0,028%, а для опухолей с быстрым ростом (время удвоения – 65 дней) – 0,057%. Это означает, что для РМЖ с быстрым ростом задержка на 1 мес увеличивает риск поражения подмышечных лимфатических узлов на 1,8 %; 3-месячная задержка – на 5,2%; а задержка на 6-м месяце – на 10,2%. Поскольку подмышечные лимфатические узлы – один из основных прогностических показателей выживаемости при РМЖ, повышение риска поражения лимфатических узлов может привести к повышению частоты рецидива заболевания и, возможно, ухудшению показателей общей выживаемости.

Несмотря на вышеперечисленные осложнения адъювантной химиотерапии, некоторые схемы можно применить у беременных женщин с операбельным РМЖ. Опубликованы результаты исследования Техасского университетского онкологического центра им. Андерсона, в которых Berry и др. сообщили об опыте адъювантной химиотерапии раннего РМЖРБ по схеме CAF (циклофосфамид, доксорубицин, фтороурацил). Двадцать четыре беременные женщины начали химиотерапию CAF во II и III триместре, получив в среднем 4 курса химиотерапии по схеме CAF. В этом исследовании не было сообщений о каких-либо неожиданных дородовых осложнениях ни у одной из 24 женщин и не отмечалось осложнений или аномалий развития у новорожденных (средний гестационный возраст – 38 недель). Однако исследование не предоставило информацию о неонатальном периоде. В отличие от этого обнадеживающего исследования, французские исследователи предоставили обзор 20 случаев лечения РМЖРБ: в группе женщин, которые получили различные режимы химиотерапии (начиная с 26 недель среднего гестационного возраста), выявлены несколько неблагоприятных исходов у плода, включая единственный случай смерти плода, четыре случая преждевременных родов, по одному случаю анемии и лейкопении у новорожденных, дыхательный дистресс-синдром при рождении у двух новорожденных, один случай внутрутробного отставания роста и одну смерть новорожденного из-за неясных причин через 8 дней после рождения.

При рассмотрении возможной эндокринотерапии тамоксифеном необходимо помнить, что он может вызвать аборт и в целом противопоказан во время беременности. Был описан случай аномалии развития гениталий вследствие внутриутробного воздействия тамоксифена. Однако по крайней мере 85 женщин забеременели на фоне приема тамоксифена с последующим рождением здорового ребенка. Но несмотря на это эндокринотерапия тамоксифеном не рекомендуется больным РМЖРБ.

Терапевтический аборт

В прошлом, когда считалось, что беременность сама по себе стимулирует рост опухоли, терапевтический аборт был важным элементом лечения РМЖ. Поскольку стало очевидным, что РМЖРБ – такое же заболевание, как и РМЖ у небеременных молодых женщин, энтузиазм по поводу выполнения аборта снизился.

Еще в 1962 г. Holleb и Farrow показали, что преждевременное прекращение беременности статистически не улучшает выживаемость. Другие исследования также не смогли показать преимущество лечебного аборта для улучшения показателей выживаемости. Кроме того, не существует никаких свидетельств того, что беременность фактически ухудшает прогноз. С биологической точки зрения это обосновано, так как у молодых высокая частота гормононезависимых опухолей (ЭР-/ПР-), которые в целом не должны реагировать на гормональные изменения в организме. Кроме того, если считать РМЖ у беременных за такую же патологию, как и у небеременных, то преждевременное прерывание беременности не может принести реальной пользы.

Хотя терапевтический аборт не всегда снижает гормональную стимуляцию опухоли, прекращение беременности может быть необходимым в некоторых случаях. Это зависит от периода беременности, стадии заболевания, желания выполнения органосохраняющей операции, а также личных приоритетов пациента. У больных РМЖ в I триместре беременности, которые настаивают на органосохраняющей операции, терапевтический аборт может быть предпочтительным для исключения облучения зародыша при последующей лучевой терапии. Точно так же риск тератогенных последствий из-за химиотерапии может убедить беременную в I триместре в целесообразности аборта. Также терапевтический аборт показан при поздних стадиях заболевания.

Заключение

РМЖ во время беременности обычно диагностируется на более поздних стадиях заболевания. Поскольку естественные физиологические изменения молочных желез у беременных могут скрыть симптомы рака молочной железы, клиницисты должны ответственно подходить к осмотру и обследованию молочных желез на ранних периодах беременности. В сомнительных случаях беременность не должна являться противопоказанием к выполнению биопсии.

Модифицированная радикальная мастэктомия у беременных может быть выполнена безопасно как для матери, так и для плода, и является первичным лечением выбора.

Возникновение РМЖ на ранних сроках беременности (I триместр) представляет дилемму для онколога. Если больная настаивает на органосохраняющей операции, которая, как правило, сопровождается последующей лучевой терапией или адъювантной химиотерапией, лечение может представлять опасность как для эмбриона/зародыша, так и для матери. При этих обстоятельствах терапевтический аборт может позволить проводить адъювантное лечение без ограничений.

Если необходимо проведение химиотерапии, она должна быть проведена только в III триместре. Препаратами выбора являются циклофосфамид и доксорубицин с 5-фторурацилом или без него. Данных относительно применения таксанов недостаточно для выводов. Трастузумаб и тамоксифен противопоказаны из-за токсического влияния на плод. Кроме того, необходимо помнить о возможных гематологических осложнениях на фоне химиотерапии как у беременных, так и у плода, в особенности перед родами.

Требуются дальнейшие исследования, для оценки безопасности беременности после ранее леченного РМЖ.

Список литературы находится в редакции

Рак молочной железы и беременность

Что такое «рак молочной железы, ассоциированный с беременностью»?

«Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью» подразумевает следующие случаи:

1. Рак диагностируется на фоне существующей беременности. 2. Рак диагностируется на фоне лактации 3. Рак диагностируется в течение 1-го года после завершения беременности.

Выделение рак молочной железы, ассоциированного с беременностью в отдельную группу, связано, прежде всего, с особенностями диагностики и лечения.

Как часто встречается рак молочной железы во время беременности?

1 случай рака молочной железы приходится на 3000 беременностей. Около 3% всех случаев рака диагностируются во время беременности. В 25% случаев заболевание встречается в возрасте до 45 лет.

Каковы симптомы рака молочной железы при беременности?

Наиболее частые симптомы рака молочной железы при беременности:

  • наличие опухоли в молочной железе, часто сопровождающееся дискомфортом в области соска (болезненность, покалывание, отечность)
  • увеличение подмышечных лимфоузлов

Как проводится диагностика рака молочной железы во время беременности?

Во время беременности могут использоваться стандартные методы:

  • маммография. При правильном экранировании является относительно безопасной процедурой, однако имеет низкую информативность при беременности в связи с гипертрофией молочных желез при беременности
  • ультразвуковое исследование – безопасно и информативно при беременности
  • трепан-биопсия – наиболее точное и относительно безопасное исследование при раке молочной железы

Как проводится лечение рака молочной железы при беременности?

Выбор метода лечения у больных раком молочной железы подбирается индивидуально с учетом распространенности опухоли и срока беременности. В обсуждении тактики лечения принимают участие хирург/маммолог, акушер, химиотерапевта, генетика, психолога.

Как лечат 1-2 стадию?

При 1-2 стадии возможно и желании женщины сохранить беременность возможно выполнение хирургического вмешательства. Радикальная мастэктомия во время беременности является относительно безопасной операцией. Ни операция, ни общее обезболивание не несут риск для матери и плода. Во время операции не рекомендуется выполнение органосохраняющих операций в связи с тем, что лучевая терапия после выполнения таких операций не рекомендуется.

Как лечить 3 стадию?

При 3 стадии при раке молочной железы вне беременности лечение необходимо начинать с дополнительных методов (химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия). Поэтому перед тем, как начать лечение необходимо обсудить с пациенткой варианты лечения: 1. Проведение химиотерапии во время беременности (возможно, с ограничениями и только в 3 триместре), 2. Аборт или досрочное родоразрешение и проведение лечения.

Возможно ли проведение лучевой терапии во время беременности?

Проведение лучевой терапии при беременности по общепризнанному мнению не применяется.

Как лечат рак молочной железы 4 стадии при беременности?

Тактика лечения зависит от решения женщины и ее семьи. Решение может быть принято только после обсуждения с лечащим врачом, а также другими специалистами. Есть два варианта тактики. Первый варрант тактики подразумевает приоритет будущему ребенку. В таких случаях лечение начинается только после родоразрешения. В случае приоритета жизни женщины выполняется аборт или досрочное родоразрешение.

Возможно ли проведение химиотерапии во время беременности?

Известно, что химиопрепараты обладают тератогенным действием, поэтому их использование в 1и 2 триместре противопоказано. С ограничениями возможно проведение химиотерапии в 3 триместре беременности. Такую химиотерапию можно проводить только после коллегиального решения, с обсуждением с пациенткой вопросов об осложнениях. Оптимально, если химиотерапия проводится в условиях НИИ (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Российский онкологический научный центр), где сосредоточен опыт проведения данного лечения.

Отличается ли прогноз «рака молочной железы, ассоциированного с беременностью» от обычного рака молочной железы?

«Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью» чаще всего диагностируется на более поздних стадиях, чем обычный рак молочной железы. С этим связан более худший прогноз. Неблагоприятный прогноз также связан с тем, что лечение при беременности начинается чаще всего значительно позже, чем в обычных случаях.

При подготовке статьи использованы материалы журнала "Практическая онкология"

хирург-онколог, маммолог, Дмитрий Андреевич Красножон, 15 марта 2010, последняя редакция 30 июля 2014 года.

«Сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае!». Директор Института акушерства Роман Шмаков о том, каковы шансы родить здорового ребенка, даже если во время беременности обнаружили рак

[Ch.]: Давайте начнем с хорошего: сколько лет вашему самому взрослому маленькому пациенту?

[РШ]: Если точнее, самым взрослым, поскольку это двойняшки, которые родились у мамы с лимфомой Ходжкина, и им сегодня по 24 года. Спортсмены, ходят на байдарках, даже призовые места занимали. Конечно, родители очень серьезно вкладывались в их развитие и воспитание. Это была очень сложная беременность и в психологическом плане тоже.

[Ch.]: Насколько часто встречаются такие случаи, как онкологические заболевания при беременности?

[РШ]: В целом в популяции рак во время беременности встречается, к счастью, не так часто. На частоту онкозаболеваний у беременных влияют две тенденции: увеличение возраста рожающих (современная женщина сейчас откладывает рождение первого ребенка на более поздний срок: роды в 40-45 лет уже обычная ситуация), растет заболеваемость среди молодых женщин. Возраст — основной фактор риска. Я занимаюсь этой проблемой уже почти 20 лет, и в моей врачебной практике не было ни одной пациентки, которая прервала бы беременность по своему желанию после диагностирования онкологии. Только двоим женщинам с крайне тяжелыми заболеваниями по абсолютным медицинским показаниям на ранних сроках прерывали беременность. У этих женщин уже были старшие дети, а рак выявляли в первом триместре.

[Ch.]: Я правильно понимаю, что само по себе наличие онкологического заболевания, выявленного в период беременности, не является препятствием для рождения здорового ребенка?

[РШ]: Все индивидуально. В подавляющем большинстве случаев мы действительно сохраняем беременность. Есть крайне агрессивные заболевания, например меланома, особенно, если это рецидив, тогда вероятность неблагоприятного исхода для матери очень высока. У нас, к сожалению, был один такой случай. На тридцатой неделе пациентку родоразрешили. Ребенка удалось выходить. Мама умерла на 28-е сутки после родов, папа сейчас воспитывает ребенка. Но это, к счастью, один такой случай. В основном нам удавалось сохранять жизни и мамы, и малыша.

[Ch.]: Какие онкозаболевания встречаются чаще?

[РШ]: На первом месте — рак шейки матки, на втором — рак молочной железы и на третьем — онкогематологические заболевания, лимфомы и лейкозы.

[Ch.]: То есть это заболевания, которые возникают именно в период беременности, или это заболевания, которые уже были у женщины, но выявили их во время беременности?

[РШ]: По-разному бывает. Если речь идет о раке молочной железы, то очаг мог возникнуть и за пять лет до клинических проявлений, а диагностировали — во время беременности. С раком шейки матки такая же ситуация.

[Ch.]: Хочется понять, насколько беременность как состояние организма может спровоцировать заболевание.

[РШ]: Не может. Это либо совпадение, либо женщина заболела до наступления беременности, а во время ее течения заболевание диагностировали, но сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае.

[Ch.]: А на прогноз лечения как влияет беременность?

[РШ]: Сама беременность не влияет. Значение имеет только своевременная диагностика и правильное лечение. Даже прерывание беременности не влияет на прогноз лечения. Конечно, ситуации бывают разные. Мы всегда стараемся сохранить и ребенка, и маму.

[РШ]: Еще один важный момент. Например, диагностировали онко-заболевание до наступления беременности. До сих пор лечение рака в подавляющем большинстве случаев лишало женщин, да и мужчин тоже, физиологической возможности в будущем иметь детей. Сейчас перед началом химиотерапии или лучевой терапии (в ряде случаев даже до наступления репродуктивного возраста) можно сохранить половые клетки (сперматозоиды, яйцеклетки или даже эмбрион) при помощи криоконсервации. Другой вопрос, что врачи не всегда готовы к этой ситуации. Пациенты должны знать о такой возможности. Приходит пациентка, у нее был рак молочной железы, два года ремиссии. Можно ли беременеть? На самом деле, можно и даже нужно, если нет никаких признаков заболевания.

[Ch.]: Какие методы диагностики во время беременности являются безопасными?

[РШ]: Прежде всего — ультразвук (УЗИ). Если требуется, можно сделать МРТ (магнитно-резонансная терапия), это тоже безопасно во время беременности. Компьютерную томографию (КТ) можно делать выше диафрагмы — головной мозг, легкие. Во время беременности мы не можем проводить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ КТ): слишком мало исследовано влияние этих методов диагностики — лишь несколько случаев в научных работах описаны (всего около 10 случаев). Поэтому ПЭТ КТ в наших рекомендациях не разрешен во время беременности. Рентген — можно, но опять же только выше диафрагмы и с использованием свинцового фартука.

[Ch.]: Недавно читала исследование о том, что некоторые виды рака все-таки могут метастазировать в плаценту и плод. Речь шла о меланоме и лейкозе. Хотя процент случаев там небольшой.

[РШ]: Всего описано 100 случаев метастазирования, в основном это меланома, на втором месте — лейкоз. Больше практически ничего не метастазирует. Если у ребенка есть специфические мутации в генах, тогда велика вероятность онкозаболевания в будущем. Естественно, если родители перенесли онкологическое заболевание до беременности или во время, дети должны быть на строгом учете у педиатра.

[Ch.]: То есть, если я правильно поняла, тактика ведения беременности зависит еще и от того, в каком триместре выявили рак. Если речь о первом триместре, а лечение нужно начать немедленно, то, как правило, это критично для плода, верно?

[РШ]: Напрямую онкозаболевание в принципе никак не влияет на беременность, но лечение, которое мы проводим в это время, может повлиять. Если химиотерапия, например, начинается в первом триместре, то очень высока вероятность развития пороков развития плода. Существуют схемы, которые мы можем использовать и в первом триместре, но их немного, например при лимфоме Ходжкина — можно. Если мы проводим химиотерапию во втором и третьем триместрах, то основное осложнение, возникающее в такой ситуации, — это задержка роста плода. В нашей практике частота внутриутробной гибели плода невелика, но в литературе описаны такие случаи. Наш центр принял участие в большом международном исследовании, результаты которого было опубликованы в одном из самых серьезных медицинских журналов — Lancet 2018 Vol 19, Issue 1. В статье приведены данные о 1150 пациентках, получавших химиотерапию во время беременности при различных заболеваниях. Данные исследования показали, что перинатальные потери при лечении рака во время беременности, конечно, выше по сравнению с потерями при других заболеваниях

[Ch.]: А сколько в среднем продолжается беременность на фоне лечения рака?

[РШ]: Изначально врачи пролонгировали беременность до 34 недель. В настоящее время тактику пересмотрели. Опыт показывает, что лучше в 34 недели провести дополнительный курс химиотерапии, если это нужно, и довести беременность до 37-38 недель, чем родоразрешить преждевременно. Ведь все основные проблемы у детей в этом случае связаны с недоношенностью, а не с влиянием препаратов. Сейчас скорректированы все протоколы и алгоритмы ведения. Врачи стремятся к тому, чтобы родоразрешать беременность как можно ближе к доношенному сроку. Однако возникают ситуации, когда в интересах матери необходимо более раннее родоразрешение, но реальные шансы на выживание при наличии хорошей реанимации появляются только начиная с 24-26 недель, хотя согласно протоколу реанимационные мероприятия в РФ проводятся с 22 недель беременности.

[Ch.]: Как можно в этом случае стандартизировать лечение рака?

[РШ]: Схемы разработаны для каждого заболевания, для каждой стадии, для каждой локализации, но все всегда решается индивидуально. Универсальных схем не может быть. При лечении онкологии во время беременности предпочтение отдается более безопасным препаратам. Пока все еще мало накоплено данных с хорошей доказательностью о влиянии тех или иных препаратов. Не будем забывать и об этических моментах. Двадцать лет назад в случае обнаружения рака немедленно прерывали беременность или досрочно родоразрешали. Сейчас благодаря новым, современным методам и схемам лечения исходы заболевания при беременности стали лучше: матери живут дольше, у доношенных детей меньше нарушений развития.

[Ch.]: Все ли методы консервативного лечения рака могут применяться при лечении во время беременности?

[РШ]: Существуют три основных метода лечения онкологических заболеваний — хирургия, лучевая и химиотерапия. В последние годы все чаще вне беременности используется и четвертый вид — таргетная терапия. При хронических лейкозах есть таргетные препараты, но пока накоплено мало данных об их безопасности для плода. Лучевая терапия может применяться с первого триместра, химиотерапия безопасна со второго. Хирургическое лечение зависит от локализации. Так, при раке шейки матки во время беременности хирургическое лечение выполняется в единичных случаях, а вот, например, при раке молочной железы — очень часто.

[Ch.]: Насколько грудное вскармливание возможно при таких диагнозах?

[РШ]: Грудное вскармливание возможно при многих заболеваниях, даже при раке молочной железы: говорят, что можно другой грудью кормить. Только на фоне химиотерапии не рекомендуется, а по окончании курса — пожалуйста.

[Ch.]: А как быть с психологической поддержкой беременной женщины в такой ситуации?

[РШ]: Обычно на беременную женщину в это время оказывается колоссальный прессинг: акушеры-гинекологи боятся вести беременность у женщины со злокачественным заболеванием, а большинство онкологов за нее не берутся потому, что видят в беременности осложнение для лечения. К нам приходят десятки женщин, напуганные и в связи с диагностированным заболеванием, и в связи с невозможностью найти специалистов, которые взялись бы за ведение беременности и лечение заболевания. Понимаете, ведь не любой специалист может вести такую беременность. Такую маму нужно вести и четко знать, что делаешь. Это сложные пациентки еще и в психологическом плане, потому что в начале лечения, когда беременная женщина узнает о диагнозе, обычно она сдержанная, собранная: нужно все правильно сделать, выполнить предписания и рекомендации врача, через все пройти… А когда беременность заканчивается, вместе с ней, бывает, заканчивается и эмоциональный ресурс. Очень важно в этот период оказывать маме всю психологическую поддержку. Это не менее значимо, чем любая другая клиническая работа врача.

[Ch.]: Где в России есть специалисты, которые помогут в этом случае?

[РШ]: Наш центр, Национальный медицинский исследовательский центр АГиП им. В.И. Кулакова, тесно взаимодействует с Национальным медицинским исследовательским центром онкологии им. Н.Н. Блохина, с Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена и с Гематологическим центром Минздрава России. К нам приезжают пациенты со всей России и зарубежья. Все знают, что мы оказываем помощь таким женщинам.